武 毅 張 穎 黃婉婷

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

肝切除術(shù)中最大的風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的大量出血，其術(shù)后肝功能衰竭等致命性合并癥的發(fā)生也往往與術(shù)中的出血程度成正比。較多量的術(shù)中出血與并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率密切相關(guān)，甚至影響腫瘤切除術(shù)后的長(zhǎng)期生存率。在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，最大限度地控制術(shù)中出血。我院自 2009年11月至2010年4月應(yīng)用射頻輔助技術(shù)——射頻凝固器（Habib 4X）實(shí)施21例肝切除術(shù)，均獲得滿意效果，為肝切除手術(shù)提供了更加安全、簡(jiǎn)捷的手術(shù)過(guò)程，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者21例，其中男性 15例、女性 6例，年齡41～68歲。肝細(xì)胞肝癌11例，膽管細(xì)胞癌3例，肝海綿狀血管瘤3例，膽囊癌1例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生1例，肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，肝臟炎性假瘤1例。患者術(shù)前均未接受任何治療。

1.2 射頻輔助裝置 與射頻機(jī)器連接有HabibTM4X雙極4針射頻凝固器（簡(jiǎn)稱 Habib 4X），包括長(zhǎng)型（10 cm）、短型（6 cm），為組織分離工具。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)全身麻醉，肋緣下弧形切口，根據(jù)病灶位置范圍對(duì)所考慮切除的區(qū)域進(jìn)行相應(yīng)的肝臟游離后，行術(shù)中常規(guī)超聲檢查，以確定病灶與重要血管和膽管的關(guān)系，在超聲引導(dǎo)下對(duì)應(yīng)當(dāng)保留的脈管做出標(biāo)記并在肝表面劃出擬切除范圍的標(biāo)記線。所用超聲探頭為ALOKA術(shù)中凸振探頭，頻率5-10 MHz。第一肝門處預(yù)置阻斷帶作為備用。沿切除范圍標(biāo)記線，從擬將切除的起始部位開(kāi)始將Habib 4X電極針穿入肝組織，腳控開(kāi)關(guān)啟動(dòng)，所穿入的組織深部開(kāi)始被消融凝固，滿意后機(jī)器發(fā)出提示音，將電極針緩緩分步拔出，每拔出一步即啟動(dòng)開(kāi)關(guān)1次，根據(jù)提示音再做下一步的啟動(dòng)與拔出，由此而形成該次進(jìn)針部位組織的由深至淺的全部消融凝固。

沿切除線依次重復(fù)前述操作直至形成一寬約1.2～1.5 cm的凝固壞死帶，在該壞死帶近切除區(qū)域的1／3處用手術(shù)刀直接切開(kāi)至每次進(jìn)針的深部凝固區(qū)，切開(kāi)過(guò)程中如遇出血跡象可在此部位再次進(jìn)針以做補(bǔ)充射頻,保證手術(shù)刀切開(kāi)過(guò)程的不出血。病灶區(qū)域切除后對(duì)剩余肝臟斷面可見(jiàn)的已被凝固的管狀結(jié)構(gòu)殘端進(jìn)行縫合關(guān)閉。確認(rèn)無(wú)出血及膽汁滲漏后關(guān)腹。

1.4 結(jié)果 21例應(yīng)用射頻消融器行肝切除患者的病灶均完整切除，所切除的腫瘤包膜完整，無(wú)破裂。21例中右半肝切除3例，左半肝切除1例，二肝段以上切除9例，單一肝段切除7例，局部切除1例。平均切除時(shí)間 （50.0±24.6）min，切除過(guò)程平均失血（128.5±116.5）mL（0～400 mL），術(shù)中及術(shù)后無(wú)一例輸血。 所有患者手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)。術(shù)后發(fā)生膽漏3例，淋巴漏1例，胸腔積液4例，均經(jīng)積極非手術(shù)治療痊愈。無(wú)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，肝功能衰竭及傷口感染等。全組無(wú)手術(shù)死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天常規(guī)訪視患者，仔細(xì)查閱病例資料，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法及安全性，了解患者心理需求，同時(shí)減輕患者的恐懼心理及其家屬的憂慮，使患者增強(qiáng)信心并主動(dòng)配合手術(shù)。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 除常規(guī)準(zhǔn)備肝切除術(shù)所需的器械和物品外，術(shù)前1天檢查各種儀器設(shè)備的工作狀態(tài)，包括高頻電刀、氬氣刀、溫毯、加溫儀，以及術(shù)中特殊儀器如B超設(shè)備、超聲探頭、Habib 4X射頻消融器，各種配件是否齊全，并確保性能良好。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 輸血輸液的管理 患者入室后，用BD18G留置針在上肢和鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈分別建立1條靜脈通路，保證術(shù)中輸液和麻醉給藥。盡管Habib 4X使用中失血量較其他方式少，但肝臟大血管多，特別是大型肝切除術(shù)，需防止意外，保證輸液通暢，必要時(shí)輸血。

2.2.1.2 儀器連接 連接術(shù)中超聲探頭導(dǎo)線和Habib 4X射頻導(dǎo)線，將電纜線與主機(jī)相連，主機(jī)能自動(dòng)識(shí)別并顯示：HABIB MODE,并調(diào)整至適當(dāng)參數(shù)和輸出功率，將功率設(shè)置為80 W，將腳控開(kāi)關(guān)妥善放置術(shù)者腳下。

2.2.1.3 儀器使用 巡回護(hù)士熟悉儀器操作方法，隨時(shí)觀察儀器的工作狀態(tài)，根據(jù)術(shù)者要求及具體情況調(diào)整參數(shù)和輸出功率，如遇出血較多時(shí)，降低功率（至50 W），在出血部位進(jìn)行重復(fù)消融，使組織凝固。此器械為滅菌產(chǎn)品，一次性使用，使用前檢查外包裝是否完整及滅菌效果和滅菌日期，用后無(wú)害化處理。

2.2.1.4 術(shù)中密切觀察病情 注意生命體征變化，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的血壓、中心靜脈壓、尿量、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)的引流量及被血液浸透的止血紗布準(zhǔn)確估計(jì)出血量，指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液和輸血。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 器械檢查與調(diào)試 器械護(hù)士提前15 min刷手，檢查器械及特殊儀器設(shè)備如超聲探頭、Habib 4X射頻止血切割器是否完好，與巡回護(hù)士正確連接，使其處于良好備用狀態(tài)。根據(jù)所切除病灶的位置選擇合適的電極針型號(hào)，Habib 4X的電極針桿有長(zhǎng)型和短型，長(zhǎng)型電極針桿的器械配有塑料材質(zhì)的組織分離器，在使用前確保分離器與裸露部分的電極針之間至少有1 cm的安全距離。

2.2.2.2 及時(shí)清理電極針上的碳化組織 Habib 4X在使用過(guò)程中電極針表面會(huì)有組織的碳化粘附，從而影響下一針穿刺凝固的效果。取出Habib 4X器械時(shí)，用分離器將組織往下壓，同時(shí)可清除粘附在器械上的已凝固組織，也可將探針浸沒(méi)在雙氧水中，使組織充分氧化，再用紗布擦拭電極針表面，將碳化組織清除。

2.2.2.3 加強(qiáng)周圍組織保護(hù) Habib 4X在使用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生極高的熱量，易損傷周圍組織，使用Habib 4X時(shí)要實(shí)時(shí)提示術(shù)者妥善保護(hù)周圍組織，防止組織意外損傷。

3 小結(jié)

手術(shù)切除是公認(rèn)的最好的肝腫瘤治療手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝腫瘤切除手術(shù)病死率在下降，但并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，其中大出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，易導(dǎo)致肝、腎功能衰竭等不良后果〔1〕。我院應(yīng)用Habib 4X所做的21例肝切除手術(shù)，均獲得滿意效果，為肝切除手術(shù)提供了更加安全、簡(jiǎn)捷的手術(shù)過(guò)程。護(hù)理人員術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格術(shù)中無(wú)菌操作，熟練掌握Habib 4X的使用方法和技巧、密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展、與手術(shù)醫(yī)生默契配合等護(hù)理措施是促進(jìn)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

〔1〕 盧彩霞，鄭芹，葉志霞.肝癌切除術(shù)后并發(fā)大出血的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2009，9（17）：1615-1617

（2010-08-04收稿，2011-03-15修回）