房曉惠

（天津海河醫(yī)院，天津 300350）

外科手術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸有效的方法〔1〕。胸膜內(nèi)胸改術(shù)即將部分肋骨切除使胸廓塌陷壓縮消失膿腔。我院結(jié)核外科對(duì)結(jié)核性膿胸患者實(shí)行胸膜內(nèi)胸改術(shù)治療，效果比較滿意。

1 臨床資料

本組患者57例，病程6個(gè)月～3年，平均（8.3±1.6）個(gè)月。其中男性51例，女性6例，年齡19～79歲，平均46.9歲。所有患者均行手術(shù)治療，一次手術(shù)治愈51例，術(shù)后留有殘腔經(jīng)二次手術(shù)治愈5例，術(shù)后并發(fā)大咯血死亡1例。56例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪4～55個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 本組患者病程長、自主活動(dòng)較困難，且年齡跨度較大，術(shù)前出現(xiàn)的心理問題也不盡相同。年輕患者既渴望手術(shù)治愈疾病又害怕術(shù)后胸壁塌陷影響以后的婚姻、工作及家庭生活。老年患者易產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心術(shù)后傷口不能一期愈合，生活不能自理，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過術(shù)前訪視我們對(duì)不同年齡出現(xiàn)的心理問題給與不同的心理護(hù)理。向患者介紹以前手術(shù)成功的病例，講解手術(shù)步驟，提供相關(guān)手術(shù)信息，或請(qǐng)患者家屬一起參與心理護(hù)理的方法，本組患者均順利地解除了思想負(fù)擔(dān)，增加了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 體位固定 患者進(jìn)入手術(shù)室后，按照查對(duì)內(nèi)容確認(rèn)患者身份，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生行全麻下雙腔氣管插管。取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，腋下墊軟枕，兩手臂向前伸展于雙層托手架上，約束帶固定，雙下肢之間墊軟枕，保護(hù)膝部與骨隆突處，妥善固定腹部及臀部加骨盆擋板以保證安全。

2.2.2 固定胸管 及時(shí)連接胸瓶，用膠帶將胸管上下管之間緊密連接,連接兩管的玻璃接頭兒處后面先以膠帶豎向連接,上下管兒與玻璃接頭連接處分別以膠帶橫向連接,如此連接既不妨礙醫(yī)護(hù)觀察引流液的顏色及性狀,還能保證連接管的緊密性,杜絕脫管現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2.3 器械護(hù)士配合 開臺(tái)前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上的所有器械及敷料等，切皮前與麻醉醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師再次核對(duì)患者術(shù)式及側(cè)別。切皮前先準(zhǔn)備50 mL注射器、12號(hào)針頭穿刺膿腔定位決定手術(shù)部位。常規(guī)切皮，皮下至胸壁肌肉視膿腔位置大小決定去除肋骨的部位，遞骨膜起子剝離骨膜，咬骨剪咬斷兩端肋骨，遞咬骨鉗修整殘端。根據(jù)膿腔的范圍,充分切除膿腔的肋骨,所切除的肋端一定要超過膿腔肋骨邊緣 2 cm以上,以使胸壁徹底塌陷,達(dá)到消滅膿腔目的〔2〕。打開增厚的胸膜（高纖維化），進(jìn)入膿腔，立即遞吸引器頭吸凈膿汁，大號(hào)刮匙清理病灶及干酪壞死物，小號(hào)刮匙清理臟層胸膜。用剝離子剝離膿胸壁（增厚胸膜）盡量剝離干凈至正常組織。注意將膿腔反折部位清除徹底，利于肺膨脹，胸壁塌陷。備溫生理鹽水沖洗尋找瘺口，瘺口的處理有兩種方法：①遞刮匙將瘺口病灶組織刮除干凈，3／0線適當(dāng)做瘺口縫合使之停止漏氣。瘺口縫合部位可噴灑醫(yī)用生物膠加固。本組中23例行此術(shù)式。②如瘺口較大，周圍炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，組織脆，硬，則不利于縫合，防止縫合后縫線切割使瘺口擴(kuò)大，常用方法是遞電刀游離肋間肌對(duì)瘺口進(jìn)行填塞，1﹟絲線與周圍組織縫合固定肋間肌，防止瘺口移位。本組34例行此術(shù)式。充分止血逐層縫合關(guān)胸。殘腔放置胸腔引流管1根，中號(hào)皮針雙4﹟絲線固定。刀口部位放橡皮引流條1根。術(shù)后充分引流是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

2.2.4 術(shù)后包扎 以紗墊包裹紗球數(shù)枚在肋骨塌陷處加壓緊密包扎,使胸壁充分塌陷,消滅殘腔，胸帶固定,防止矛盾呼吸。

3 體會(huì)

3.1 該類手術(shù)以胸廓改型術(shù)為主，為最大限度減少出血，去除肋骨時(shí)，骨膜起子、咬骨剪，咬骨鉗應(yīng)按照使用順序迅速準(zhǔn)確傳遞。該患者肋骨大多變形為三角形狀，肋間隙變窄，筆者體會(huì)在去除肋骨時(shí)應(yīng)棄用環(huán)狀骨膜起子，以防止卡在肋骨變形處從而延誤手術(shù)時(shí)間。

3.2 清理膿腔應(yīng)注意無菌操作，打開膿腔前以紗墊保護(hù)周圍術(shù)野，打開后將膿腔內(nèi)的膿汁吸凈，因膿汁中伴有大量干酪壞死物、鈣化片和肉芽組織，易堵塞吸引器頭，建議使用防堵型吸引器頭，避免術(shù)中因吸引器故障延誤手術(shù)進(jìn)程。

3.3 膿腔壁清理后更換手術(shù)器械，撤去污染器械及敷料，術(shù)者更換無菌手套。

3.4 縫合時(shí)，由于術(shù)中切除多段肋骨，胸壁缺損較大，切口張力大，不易縫合，巡回護(hù)士此時(shí)應(yīng)將患者腋下軟枕取出，以利于醫(yī)生關(guān)閉胸腔。

3.5 掌握連接胸瓶的正確時(shí)機(jī)，胸瓶應(yīng)在關(guān)胸前連接好，即可及時(shí)恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓，又便于觀察或判斷胸腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血。

3.6 嚴(yán)密加壓包扎是防止術(shù)后出現(xiàn)矛盾呼吸的重要手段，應(yīng)使用直徑為3.5 cm高約7 cm，手感偏硬的自制紗球數(shù)枚緊密放置于胸壁塌陷處，并以胸帶加壓固定。

〔1〕 黃常清,丁衛(wèi)忠,王鵬航.慢性結(jié)核性膿胸的手術(shù)治療［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（11）：163

〔2〕 趙濤，劉軍政，梁亞萍.改良胸膜剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸72例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,9（38）：1254

（2010-09-27收稿，2011-02-28修回）