張 莉

（天津市紅橋醫(yī)院，天津 300131）

建立人工氣道是搶救急危重癥患者的重要手段，人工氣道管理是維持自主呼吸或呼吸支持治療、保證有效通氣和充足氧供的關鍵，但由于上呼吸道的部分正常生理功能喪失，可引起肺部感染等并發(fā)癥〔1〕。醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率在近年我國院內(nèi)感染中居首位，其中人工氣道并發(fā)的肺部感染為最重要的原因〔2〕。現(xiàn)就人工氣道并發(fā)肺部感染的高危因素與護理進展綜述如下。

1 人工氣道概述

在臨床上人工氣道常經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開建立，通常情況下是將氣管導管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，用以糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和有效的清除氣道內(nèi)分泌物。

2 肺部感染的相關因素

2.1 環(huán)境污染 人工氣道的建立剝奪了正常情況下上呼吸道對肺部感染的自然防護能力，應用呼吸機時過多水分蒸發(fā)和消耗，又有可能使呼吸道黏膜變得十分干燥，嚴重妨礙了支氣管黏膜中纖毛柱狀上皮細胞的呼吸道清除功能。呼吸機通氣使呼吸道上皮的表面纖維粘連蛋白下降，其吸附革蘭氏陽性球菌及阻止革蘭氏陰性細菌粘附上皮細胞的能力降低，這些均可使患者局部抵抗呼吸道感染的能力下降〔3〕。因此空氣的污染、患者之間的交叉感染、較多的醫(yī)療設備、頻繁的治療操作、工作人員的流動性以及空間的相對狹窄，均可導致環(huán)境污染嚴重，這些均是造成和加重醫(yī)院肺部感染的重要原因。

2.2 嚴重的基礎疾病 由于患者病情危重，常伴有意識障礙，咳嗽反射下降，排痰無力，分泌物易墜積肺底，使肺部感染發(fā)生率升高。顱腦損傷患者昏迷程度越重，肺部感染率越高，提示兩者之間的相關性〔4〕。

2.3 口咽部定植細菌下移 氣管切開患者在機械通氣中，因氣管套囊壓迫食管，常有食物反流及誤吸現(xiàn)象發(fā)生，較容易引起肺部感染〔5〕。

2.4 消毒隔離制度與無菌操作不嚴格 霧化器、儲水罐及呼吸機管路污染或消毒不徹底，帶菌的霧?？芍苯拥诌_終末細支氣管及肺泡而引起感染，吸痰、氣道濕化、氣管切開及換藥等操作的無菌原則執(zhí)行不嚴格、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行不徹底而導致的患者之間的交叉感染等原因，都可導致人工氣道的患者肺部感染的發(fā)生率增加。

2.5 抗菌藥物應用廣泛 抗菌藥物應用不基于對細菌病原學的檢查，僅憑醫(yī)師的經(jīng)驗和習慣應用，使用大量廣譜高效的抗生素甚至多種抗菌藥物聯(lián)合應用均可導致耐藥菌株的產(chǎn)生，發(fā)生二重感染甚至多重耐藥菌株產(chǎn)生，這些細菌均可造成和加重醫(yī)院肺部感染〔6〕。

2.6 細菌沿插入管管壁與氣道間的間隙移行 皮膚表面寄生的細菌隨住院時間延長及抗生素的應用不斷發(fā)生演變，氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫有利于細菌的粘附、定植及沿管壁下移，引起感染〔7〕。

3 護理

3.1 創(chuàng)造良好環(huán)境 患者最好能放置在單間病房，嚴格限制探視和陪伴，控制無關人員進入，減少室內(nèi)人員流動，防止交叉感染。室內(nèi)濕度控制在60%～70%，溫度22～24℃，并保持良好的通風和定時空氣消毒，每天用含氯制劑進行地面和物體表面的消毒擦拭，開窗通風至少2次，每次30min，用紫外線每日進行空氣消毒2 次〔8〕。

3.2 加強人工氣道管理

3.2.1 氣管插管的護理 氣管插管應妥善固定，避免隨呼吸運動使導管上下滑動而損傷氣管黏膜〔9〕，或在挪動患者與呼吸機時導管脫出或滑入一側支氣管，選用適當?shù)难缐|，做好標記記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標記是否改變，并經(jīng)常聽診雙肺呼吸音情況，做到班班交接。

3.2.2 氣管切開的護理 由于痰液分泌物的刺激，術后患者頸部切口易感染，需及時清潔、消毒切口周圍的皮膚，定時更換氣管切口周圍的紗布2～4次/天，使之保持清潔干燥。倘若局部有活動性出血應及時處理，以免血液流入氣道增加感染機會，若為金屬導管，其內(nèi)導管每日消毒4次，定期作痰培養(yǎng)和藥敏試驗，正確留取痰標本，以選擇敏感抗生素〔10〕。

3.2.3 氣囊的護理 氣囊壓力是決定氣囊是否壓迫損傷氣道黏膜的重要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，目前臨床上多采用高容量低壓氣囊，充氣后氣囊內(nèi)壓力不超過25 cmH2O，也可利用電子氣囊測壓器、氣囊壓力表等對氣囊進行精確的壓力監(jiān)測。大多數(shù)學者認為為防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜導致?lián)p傷，氣囊應常規(guī)定時放氣、充氣，具體方法是每4～6 h放氣1次，每次3～5 min，每次放氣前后給予吸入純氧1～2 min〔11〕。也有學者指出氣囊在一般情況下不需要常規(guī)放氣，以避免因氣囊放氣而造成通氣量減少〔12〕，但在臨床護理中非常規(guī)性的放氣和充氣后，氣囊壓力調整仍然十分重要且必要，氣囊放氣前應先吸盡口鼻腔內(nèi)分泌物，避免氣囊拔除后分泌物流入氣道引起肺部感染。

3.3 促進氣道分泌物清除

3.3.1 掌握吸痰的指征和時機 肺部感染的危險隨吸痰次數(shù)的增加而增加，因此適時吸痰能減少吸痰次數(shù)，降低對氣管黏膜的機械刺激。臨床常用的吸痰指征為：使用呼吸機的患者呼吸機管道內(nèi)壓力升高，患者呼吸時與呼吸機有對抗，聽診肺部有痰鳴音，痰液堵塞，SpO2下降〔13〕。吸痰前注意觀察肺部體征和臨床癥狀，不應以痰的性質、量來片面評價吸痰效果，決定吸痰時間。

3.3.2 掌握正確的吸痰方法 機械通氣者取平臥位，吸痰時應盡量從側口插入吸痰管，如需脫開呼吸機吸痰，應先將呼吸機呼吸回路連接處消毒脫開再吸痰?；颊呖谇?、咽部分泌物和氣囊上滯留物中含有100多種細菌，氣囊充氣時可用大量鹽水沖洗口腔、鼻腔，在氣囊放氣前和決定拔管前要充分清除氣囊上的滯留物〔14〕，清除方法是將簡易呼吸器與氣管套管相連，在吸氣末時輕輕擠壓簡易呼吸器，同時將氣囊放氣，使氣體從氣管導管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙由下向上沖出，將積聚于氣囊上方的滯留物吸至咽部，立即充盈氣囊防止逆流，同時迅速用吸痰管將滯留物吸出〔15〕。經(jīng)人工氣道吸痰要嚴格無菌操作，吸痰盤要專人專用，24 h更換1次，吸痰時由淺而深，禁忌一插到底，將氣管外部的痰帶入氣管，操作前后均應吸純氧2 min，動作要輕、穩(wěn)、準、快，每次吸痰時間不宜超過15 s，壓力小于50mmHg。為促進痰液排出應定時給予患者更換體位、翻身拍背，如無禁忌證者也可給予電動震痰儀震痰，促進小支氣管分泌物排出〔16〕。

3.4 氣體的溫化和濕化 適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴張，防止氣道痙攣，氣道濕化能夠有效清除呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進痰液排出，減少氣道痰栓結痂導致肺部感染的機會。近年來臨床使用的加熱導線型熱水器，可以調節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持32～36℃，從而達到溫化作用，避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝液，降低了呼吸機相關肺炎的發(fā)生率〔17〕。用機械通氣者，最好使用有恒溫濕化裝置的呼吸機。目前臨床上常用微量注射泵持續(xù)滴入、人工鼻濕化法等代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣道間斷滴注濕化法取得良好效果〔18〕。最常用的濕化液為滅菌蒸餾水、生理鹽水和保養(yǎng)液（生理鹽水+敏感抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。有研究認為〔19〕：在人工氣道內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液進行濕化會導致血氧飽和度下降，舒張壓升高，引起患者刺激性咳嗽，致使呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率升高，而研究認為0.45%鹽水是較為理想的氣道濕化液，0.45%氯化鈉為低滲溶液，水分蒸發(fā)以后，留在氣道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，因而痰液較稀，保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易引起痰痂、痰栓，減少肺部感染，并且痰液稀薄不需重復吸引，降低因吸痰負壓大、次數(shù)多、時間長而引起的氣道黏膜損傷。也有研究認為〔20〕：1.5%碳酸氫鈉能更有效的軟化稀釋痰液，減少吸痰次數(shù)，從而減少了對氣道的損傷，并降低了細菌侵入下呼吸道的機會。呼吸道濕化液的量取決于室溫、空氣濕度、通氣量大小、患者體溫和出入量以及痰液的量和性質等因素，間斷氣道濕化因濕化方法不同濕化液量有所差異。持續(xù)氣道濕化一般調節(jié)速度為5～10mL/h，痰液粘稠時可調至15mL/h,每日濕化液總量控制在 200～250mL，在臨床可得到較好效果〔21〕。

3.5 選用敏感抗菌藥物 人工氣道患者應及時留取痰液做痰培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗結果選擇有效抗菌藥物。合理安排輸液順序，根據(jù)藥物半衰期調整輸液速度，使藥液均勻進入體內(nèi)，維持有效濃度，及時準確地記錄藥物療效及副作用。

3.6 減少口腔細菌的定植 為減少實施人工氣道尤其是昏迷不醒或伴有吞咽困難的患者因誤吸所致的吸入性肺炎的發(fā)生率，鼻飼前應予充分吸痰，同時需格外加強口腔護理，減少口腔潰瘍和感染的發(fā)生，避免口咽部定植細菌下移至下呼吸道引發(fā)的肺部感染。根據(jù)口腔pH值選用適宜的口腔清洗液，pH值高采用2%～3%硼酸液；pH值低采用2%蘇打水；pH值中性可采用1%～3%雙氧水或生理鹽水。必要時建議每2～6 h進行1次洗必泰漱口或口腔沖洗，也可在口咽部使用非吸收性抗菌藥物軟膏涂擦，可采用多粘菌素E、兩性霉素B和妥布霉素各2%的軟膏4 g涂擦口咽部黏膜，每 6 h 1次，防止感染〔22〕。 如病情允許，可抬高頭部 30°，尤其鼻飼時更應特別注意頭部的位置。鼻飼速度要慢，每次不少于30min，鼻飼后30min不宜吸痰，當胃內(nèi)容物潴留量大，聽診無腸鳴音時，應停止鼻飼，防止胃內(nèi)容物反流吸入氣管引起吸入性肺炎以及胃腸道的細菌進入呼吸道引發(fā)的肺部感染。

3.7 切斷外源性傳播途徑

3.7.1 加強呼吸機管道管理 有關研究表明〔5〕，機械通氣數(shù)小時后，呼吸機管道系統(tǒng)即被污染，其細菌主要來自患者的口咽部，呼吸機儲水瓶應放在呼吸環(huán)路的最低位置，定時清除倒棄冷凝液，有明顯分泌物污染時應及時更換呼吸機螺紋管。嚴格掌握吸痰無菌沖洗罐和清潔沖洗罐的使用方法，避免混用。

3.7.2 醫(yī)務人員無菌操作要嚴格 要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和侵襲性操作的無菌觀念，所有醫(yī)療器械和物品如呼吸機回路、霧化器及其管道、吸引器儲液瓶等應定期嚴格消毒，防止交叉感染。

3.8 加強工作人員知識的培訓 對醫(yī)護人員要進行感染知識的培訓，經(jīng)考核合格者方能上崗。護士長應合理安排班次，減輕護士超負荷工作量，嚴格執(zhí)行預防感染措施，減少人工氣道患者肺部感染的機會，提高危重患者的搶救成功率。

4 小結

對于伴有昏迷、患嚴重的基礎疾病、長期應用廣譜抗生素的人工氣道患者更易并發(fā)肺部相關性感染，因此縮短患者住院時間，合理的應用抗生素及藥物是預防和治療肺部感染的有效手段，護理過程中嚴格無菌觀念和無菌技術操作是減少肺部感染的關鍵，掌握正確的吸痰技術和保證適宜的氣道濕化是減少肺部感染的有效措施，做好環(huán)境消毒及基礎護理工作是減少肺部感染的重要環(huán)節(jié)。

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