蔡娜麗

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高，先天性心臟畸形的手術(shù)治療逐漸向低年齡、低體重患兒的方向延伸〔1〕。嬰兒，特別是低體重心臟病的嬰兒都存在發(fā)育不成熟、營(yíng)養(yǎng)不良、病情復(fù)雜等特殊原因，對(duì)其施行心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，因此對(duì)手術(shù)的護(hù)理配合也提出了更高的要求。我院自2009年6月至2010年6月對(duì)94例嬰兒行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，治療效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 94例，男 52例，女 42例；年齡 3天～1歲，平均 7.46個(gè)月；體重 2.7～10 kg，平均6.46 kg。其中房間隔缺損（ASD）5例，室間隔缺損（VSD）61例（其中伴ASD 15例，伴其它畸形10例），法洛氏四聯(lián)癥10例，肺動(dòng)脈瓣狹窄2例，右室雙腔1例，肺動(dòng)脈瓣閉鎖+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉矯治術(shù)4例，完全性肺靜脈異位引流術(shù)9例，主動(dòng)脈雙弓矯治術(shù)2例。所有患兒在全麻、體外循環(huán)下施行心內(nèi)直視手術(shù)矯治先天畸形，1例死亡，其余均痊愈出院。

2 巡回護(hù)士配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前一日巡回護(hù)士帶術(shù)前訪視單到病房閱讀病例后訪視患兒，向家屬了解患兒的一般情況，如身體發(fā)育狀況、外周血管及皮膚情況等，并向家屬進(jìn)行術(shù)前宣教。巡回護(hù)士要具備較強(qiáng)的與患兒溝通的技巧〔2〕，通過形體語(yǔ)言如觸摸愛撫患兒，減少其對(duì)護(hù)士的懼怕，耐心解答家長(zhǎng)關(guān)心的問題，減輕家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的焦慮。同時(shí)參加術(shù)前討論，了解患兒具體病情及手術(shù)情況以利術(shù)中配合。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 嬰兒尤其是低體重嬰兒體溫調(diào)節(jié)功能不完善，體表面積相對(duì)較大，應(yīng)注意保溫。手術(shù)當(dāng)日，巡回護(hù)士應(yīng)提前30min進(jìn)入手術(shù)間，將手術(shù)室溫度設(shè)定在26～28℃，同時(shí)在手術(shù)床上鋪?zhàn)儨靥?，用于術(shù)中輔助變溫。

2.1.3 儀器用物準(zhǔn)備 術(shù)前一日巡回護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)間內(nèi)各種儀器設(shè)備，使用物功能良好，處于備用狀態(tài)〔3〕，確保術(shù)中正常使用?；純后w重小、心臟畸形復(fù)雜，應(yīng)備好心肺復(fù)蘇用品，如嬰兒心內(nèi)心外除顫板、單雙極起搏器，另外還應(yīng)備好嬰兒專用負(fù)極板、手術(shù)專用放大鏡及頭燈。根據(jù)患兒體重備好棉墊、導(dǎo)尿管。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 協(xié)同麻醉師完成麻醉 確認(rèn)患兒身份后，巡回護(hù)士協(xié)同麻醉師先對(duì)患兒行基礎(chǔ)麻醉，常規(guī)給予氯胺酮4～5mg/kg+咪唑安定0.3mg/kg肌肉注射。待患兒熟睡后將其平放在手術(shù)床上，面罩給氧，接好各種監(jiān)測(cè)儀，如心電圖、血氧飽和度等。協(xié)助麻醉師進(jìn)行外周靜脈穿刺建立靜脈通道，并協(xié)助其完成氣管插管、頸內(nèi)靜脈穿刺、撓動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺。麻醉后再放置尿管、肛溫探頭、嬰兒專用負(fù)極板。

2.2.2 皮膚保護(hù) 根據(jù)手術(shù)需要擺放手術(shù)體位，充分暴露術(shù)野的同時(shí)注意保護(hù)患兒皮膚。嬰兒的皮膚嬌嫩，擺放時(shí)注意動(dòng)作輕柔，不要拖拽，妥善固定各種管道。患兒身下的布單要干燥平整，肢體不要過度外展，頭部、肘部、足跟、骶尾部等骨突部位用棉墊保護(hù)，以避免長(zhǎng)時(shí)間受壓引起壓瘡。嬰兒肢體小，接觸面積小，將電刀負(fù)極板貼于患兒臀下，可以保證負(fù)極板與皮膚完全接觸，避免術(shù)中損傷。消毒液不宜過多，電刀負(fù)極板不能浸濕，以免皮膚燙傷。經(jīng)過以上操作本組患兒無一例發(fā)生術(shù)中壓瘡及其它皮膚損傷。

2.2.3 溫度調(diào)節(jié) 機(jī)體溫度的監(jiān)測(cè)和室溫調(diào)節(jié)在嬰兒體外循環(huán)手術(shù)中尤為重要，手術(shù)一般經(jīng)過保溫、降溫、復(fù)溫3個(gè)過程。巡回護(hù)士要密切觀察手術(shù)進(jìn)展，熟練配合術(shù)中的溫度調(diào)節(jié)。第一階段為保溫，是在患兒入手術(shù)間后，室內(nèi)溫度維持在26～28℃，在患兒一側(cè)鼻甲和肛門齒狀線以上部位分別放置鼻咽溫和肛溫探頭，以監(jiān)測(cè)腦部和全身溫度。并在手術(shù)床上給予變溫毯保暖，維持肛溫在34～36℃。第二階段為降溫，手術(shù)開始后室溫調(diào)至22～24℃，關(guān)閉變溫毯，以配合體外循環(huán)時(shí)的機(jī)體降溫。采用深低溫停循環(huán)灌注方式時(shí)，要求鼻咽溫降至12～15℃、肛溫降至15～18℃，因此室溫應(yīng)控制在16～18℃，并于患兒頭部加冰帽使腦部降溫，防止腦損傷。第三階段為復(fù)溫，即在心內(nèi)手術(shù)操作完畢、轉(zhuǎn)流復(fù)溫時(shí)將室溫恢復(fù)至26～28℃，撤除冰帽，開啟變溫毯至38℃，輔助機(jī)體復(fù)溫至鼻咽溫36～37℃、肛溫32～34℃。本組患兒經(jīng)過這3個(gè)階段的溫度調(diào)節(jié)，均未出現(xiàn)手術(shù)過程中機(jī)體降溫及復(fù)溫困難。

2.2.4 記錄清點(diǎn)手術(shù)用品 患兒年齡小體重輕，術(shù)中所用器械、縫針、紗布相對(duì)較小，容易丟失，需及時(shí)嚴(yán)格一對(duì)一清點(diǎn)核對(duì)，做好記錄。并及時(shí)供給手術(shù)臺(tái)上所需一切物品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后配合 手術(shù)完畢后，撤除各種監(jiān)護(hù)儀、負(fù)極板時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免造成不必要的損傷。術(shù)后患兒需用專用床送至監(jiān)護(hù)病房。轉(zhuǎn)運(yùn)途中妥善固定引流瓶、尿瓶，保持各管道通暢，避免脫出。與監(jiān)護(hù)室護(hù)士仔細(xì)交接，包括手術(shù)方式、各種管路及皮膚情況等。

3 器械護(hù)士配合

術(shù)前器械護(hù)士應(yīng)熟悉小兒心臟外科的手術(shù)解剖，了解手術(shù)的術(shù)式、方案及配合要點(diǎn)，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行〔4〕。嬰兒心臟手術(shù)切口小，手術(shù)視野小，心臟組織發(fā)育不成熟，故所有的手術(shù)器械物品應(yīng)與其相匹配，要求精細(xì)、損傷小、易操作，方便手術(shù)。因嬰兒心臟外科手術(shù)器械繁多精細(xì)，器械護(hù)士需提前30min洗手上臺(tái)，整理手術(shù)用物。術(shù)中嚴(yán)格管理紗布、紗墊，及時(shí)收回縫針、縫線，及時(shí)清理術(shù)野。器械護(hù)士要密切觀察手術(shù)臺(tái)上每個(gè)環(huán)節(jié)，跟蹤手術(shù)過程，傳遞器械和配合手術(shù)的每一個(gè)動(dòng)作要做到主動(dòng)準(zhǔn)確、快捷、輕柔，術(shù)中高度集中精神，思維敏捷，臺(tái)上醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確有效的配合是在最短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)的關(guān)鍵之一。

4 小結(jié)

嬰兒心內(nèi)直視手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，手術(shù)的成功與手術(shù)護(hù)理配合有著密切的聯(lián)系。要求手術(shù)室護(hù)士要有高度的責(zé)任感，敏銳的洞察力，術(shù)前充分了解患兒的特點(diǎn)、病情，準(zhǔn)備充分，考慮全面，術(shù)中注意力集中，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等工作人員配合默契。各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，做好皮膚保護(hù)，注意保暖，妥善固定各種管路。嬰兒心臟直視手術(shù)極具挑戰(zhàn)性，唯有良好的護(hù)患溝通，密切的醫(yī)護(hù)合作，熟練的護(hù)理操作技能，才能使患兒順利渡過手術(shù)難關(guān)，取得手術(shù)成功。

〔1〕張盈.小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉與護(hù)理的配合[J].柳州醫(yī)學(xué)雜志，2008，21（2）：54-55

〔2〕王文生，邢艷會(huì).護(hù)患溝通在護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（7）：96-97

〔3〕張美云.淺談手術(shù)中麻醉與護(hù)理的配合[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，2（6）：573

〔4〕徐萍，劉英.小兒心臟直視手術(shù)護(hù)理配合[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，7（7）：21