姜海英

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

擴(kuò)張型心肌病是原發(fā)性心肌病中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，是以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心肌疾病?？赡芘c遺傳、免疫、病毒感染、代謝障礙等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為頑固性心力衰竭、心律失常、血栓和猝死。病情重，病死率高。近年來(lái)，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。我科自2010年1月至2011年1月共收治9例擴(kuò)張型心肌病患兒，經(jīng)精心治療、護(hù)理，本組患兒均病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患兒男6例，女3例，年齡1個(gè)月～13歲，平均47.9個(gè)月。所有病例均符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。6例表現(xiàn)為起病隱緩，主要表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭，偶有突然發(fā)生急性心力衰竭或心律失常。查體發(fā)現(xiàn)心音低鈍，心界擴(kuò)大，肝臟不同程度增大。超聲心動(dòng)圖顯示左心房、左心室明顯擴(kuò)大，收縮功能下降。本組患兒均有不同程度心功能不全表現(xiàn)，在疾病過(guò)程中發(fā)生心律失常2例。8例患兒患上呼吸道感染、肺炎就診時(shí)查體發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大、心音低鈍。1例患兒出現(xiàn)浮腫，2例患兒出現(xiàn)消化道癥狀，心悸乏力2例，確診擴(kuò)張型心肌病前發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大4～5年1例。本組患兒經(jīng)地高辛、氫氯噻嗪、巰甲丙脯酸、螺內(nèi)酯強(qiáng)心利尿，磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，抗生素靜脈點(diǎn)滴抗感染治療后，心力衰竭得到控制，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示心功能較前改善出院。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理 擴(kuò)張型心肌病患兒由于心力衰竭，消化道淤血往往出現(xiàn)胃腸功能紊亂、消化功能減低、食欲不振等。本組患兒1例吃奶差，1例食欲減退。小嬰兒遵醫(yī)囑鼻飼奶水，既保證營(yíng)養(yǎng)供給又減輕因吸吮導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。年長(zhǎng)兒指導(dǎo)家長(zhǎng)選擇低鹽、低脂、清淡易消化的食物，如咸飯、面湯、包子等，并且少食多餐，避免過(guò)飽。保持大便通暢，避免用力排便。

2.1.2 限制活動(dòng) 根據(jù)患兒心功能不全的程度制定活動(dòng)計(jì)劃，本組患兒心功能Ⅰ級(jí)者4例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)者4例，Ⅳ級(jí)者1例。心功能Ⅰ級(jí)者，指導(dǎo)患兒配合治療，注意臥床休息時(shí)間。心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者，限制活動(dòng)，指導(dǎo)患兒增加臥床休息時(shí)間。心功能Ⅳ級(jí)者，絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，緩解癥狀。由于患兒自控能力差，并且病情稍好轉(zhuǎn)就下床活動(dòng)，我們加強(qiáng)與家長(zhǎng)溝通，強(qiáng)化患兒臥床休息的重要性。指導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒講故事、讀書(shū)、玩游戲、看動(dòng)畫(huà)片等來(lái)使患兒配合臥床休息。由于患兒限制活動(dòng)或不能活動(dòng)，末梢循環(huán)差，注意預(yù)防靜脈血栓、壓瘡、便秘等。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2 h翻身1次，變換體位，下肢浮腫者抬高下肢，增加回心血量，減輕下肢浮腫并按摩肢體。

2.1.3 預(yù)防感染 由于患兒免疫力低下，容易感染，護(hù)理中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。保持病室安靜、空氣新鮮、溫濕度適宜，保證患兒睡眠充足，避免勞累，注意保暖，防止患兒呼吸道感染。因呼吸系統(tǒng)感染是擴(kuò)張型心肌病發(fā)病的誘因或啟動(dòng)因素之一。

2.2 密切觀察病情變化，注意并發(fā)癥的發(fā)生

2.2.1 心衰的護(hù)理 心衰是擴(kuò)張型心肌病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，細(xì)致地觀察患兒的病情變化，去除導(dǎo)致心力衰竭發(fā)作的誘因。加強(qiáng)病房巡視，尤其是夜間巡視，因患兒主訴病情能力差，患兒家長(zhǎng)又不能及時(shí)反饋病情變化。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，讓患兒臥床休息限制活動(dòng)，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物，控制輸液速度，限制液體入量，監(jiān)測(cè)生命體征和有無(wú)電解質(zhì)紊亂。為減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，給予低流量持續(xù)吸氧2～4 L/min，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度，密切觀察患兒的口唇和末梢循環(huán)、紫紺情況。本組患兒經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療和上述護(hù)理措施的實(shí)施，心衰5～7天得到控制。

2.2.2 心律失常的護(hù)理 I°房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏為最常見(jiàn)的心律失常。本組1例患兒出現(xiàn)室性早搏，1例出現(xiàn)I°房室傳導(dǎo)阻滯，使用心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)護(hù)心律及心率變化，在心衰得到控制后，根據(jù)醫(yī)囑予抗心律失常藥物，室性早搏、I°房室傳導(dǎo)阻滯較前好轉(zhuǎn)。同時(shí)密切觀察患兒神志、血壓、呼吸等變化，并備好除顫儀。

2.2.3 預(yù)防血管栓塞的發(fā)生 因心肌明顯擴(kuò)張、心肌收縮力下降、心室內(nèi)殘存的血液增多,易誘發(fā)心室的附壁血栓〔2〕。血栓如果脫落可致心、腦、腎、肺等器官的栓塞，護(hù)理中仔細(xì)觀察有無(wú)栓塞癥狀，如失語(yǔ)、腰痛、肉眼血尿、突然胸痛、氣促、發(fā)紺血痰、肢端蒼白、溫度降低、脈搏消失等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。本組患兒無(wú)血管栓塞發(fā)生。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 洋地黃類(lèi)藥物的應(yīng)用 洋地黃類(lèi)藥物是治療心衰的常用有效藥物。因該藥的有效治療量和中毒量接近，易導(dǎo)致中毒，用藥過(guò)程中出現(xiàn)心率及心律的異常變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。給藥時(shí)劑量要準(zhǔn)確，水劑藥物用2mL注射器抽吸，直接口服。避免與影響藥物療效的藥物同時(shí)服用。使用過(guò)程中觀察有無(wú)頭痛、頭暈、黃綠視、房室傳導(dǎo)阻滯等洋地黃中毒現(xiàn)象并及時(shí)提供信息，防范洋地黃類(lèi)藥物中毒的發(fā)生。本組患兒無(wú)洋地黃中毒發(fā)生。

2.3.2 利尿劑的應(yīng)用 利尿劑可排出機(jī)體潴留的過(guò)多液體，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。利尿后可引起電解質(zhì)丟失，使用時(shí)觀察尿量，注意有無(wú)低血鉀癥狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)，防止水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)遵醫(yī)囑予補(bǔ)充氯化鉀。本組1例患兒在治療期間出現(xiàn)低鉀血癥，遵囑予以口服10%氯化鉀口服液，3日后復(fù)查血電解質(zhì)血鉀正常。

2.3.3 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 使用血管擴(kuò)張劑時(shí)囑患兒不要突然改變體位，以免出現(xiàn)體位性低血壓，而發(fā)生意外。在使用微泵注射的過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，使用心電、血壓監(jiān)測(cè)，時(shí)刻注意其血壓、心率的變化并根據(jù)其血壓及時(shí)調(diào)整微泵的速度。本組1例患兒在使用期間出現(xiàn)頭疼、一過(guò)性視物不清，及時(shí)停用硝普鈉靜脈點(diǎn)滴癥狀緩解。予以巰甲丙脯酸口服。巰甲丙脯酸為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張Ⅱ在心肌超負(fù)荷肥厚的構(gòu)型重塑中起重要作用，促進(jìn)心肌增生肥大，故使用ACEI可減輕心臟負(fù)荷，改善預(yù)后〔1〕。

2.4 心理護(hù)理 由于該病無(wú)特效的治療方法，遷延時(shí)間長(zhǎng)，年長(zhǎng)兒會(huì)產(chǎn)生不同程度恐懼絕望情緒，我們?cè)谌粘５淖o(hù)理工作中多與患兒溝通，耐心解釋以減輕患兒心理壓力，并且列舉一些相同疾病控制較好患兒的例子，使患兒增強(qiáng)信心，穩(wěn)定情緒，利于治療。

3 小結(jié)

擴(kuò)張型心肌病不僅威脅患兒的身體健康，也給其心理，精神上造成一定的壓力。為提高患兒的生活質(zhì)量和生存率，除常規(guī)護(hù)理外，控制感染，控制并發(fā)癥，有效的心理護(hù)理，也是必不可少的。

〔1〕陳樹(shù)寶，李萬(wàn)鎮(zhèn)，馬沛然，等.小兒心力衰竭[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.152-156

〔2〕任曉蘭，段霄燕.擴(kuò)張型心肌病35例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（34）：38-39