陳宏英

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量大于 500m l,是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。其發(fā)生率約占產(chǎn)婦總數(shù)的 2%～3%[1]。如何有效預(yù)防和控制出血一直是產(chǎn)科醫(yī)生的研究課題。本文對(duì)我院 2009年 1月～2010年 11月收治 121例產(chǎn)后出血患者的臨床資料,進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2009年 1月 ～2010年 11月分娩總數(shù) 2 056例,產(chǎn)后出血 121例,發(fā)生率 5.9%,其中剖宮產(chǎn) 782例,產(chǎn)后出血 83例,約占剖宮產(chǎn)的 10.61%;順產(chǎn) 1 274例,產(chǎn)后出血38例,約占同期陰道分娩的 2.98%。孕婦年齡 ＜25歲者 48例 ,25～29歲者 35例,29～25歲者 20例,＞35歲者 18例。初產(chǎn)婦 87例,經(jīng)產(chǎn)婦 34例。產(chǎn)后出血量：500～3 000m l,出血量＞800m l者給以輸血治療,其中出血量3 000ml者,給予輸紅細(xì)胞懸液 14.5U+血漿400ml保守治療成功,本組無子宮切除病例,無死亡病例。

1.2 方法 胎兒娩出24 h內(nèi)產(chǎn)婦出血量≥500ml。用稱重法和面積法相結(jié)合,測量產(chǎn)后出血[1]。具體方法：產(chǎn)時(shí)出血量的計(jì)算：陰道分娩者胎兒娩出后,立即放置一個(gè)用聚血盆于產(chǎn)婦臀部,接血至分娩結(jié)束(除羊水外);剖宮產(chǎn)分娩者切開子宮壁后先吸盡羊水棄之,然后用負(fù)壓瓶收集血,與手術(shù)臺(tái)上手術(shù)巾類吸失出血之和;產(chǎn)后出血量采用稱重法和面積法計(jì)算。稱重法：分娩后敷料重(濕重)—分娩前敷料重(干重)=失血量×1.05=實(shí)際失血量(m1)。面積法：血濕面積按1 cm2=1m l計(jì)算。同時(shí)通過計(jì)算休克指數(shù)進(jìn)一步掌握產(chǎn)婦實(shí)際出血量,準(zhǔn)確估計(jì)產(chǎn)后出血量是防治產(chǎn)后出血是關(guān)鍵 。

2 結(jié)果

2.1 出血發(fā)生的時(shí)間 胎兒娩出2 h內(nèi) 113例,占 93.4%,2～24 h內(nèi)8例,占6.6%

2.2 產(chǎn)后出血原因 主要是：子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產(chǎn)道裂傷,凝血功能障礙,見表 1。

表1 產(chǎn)后出血的原因

2.3 產(chǎn)后出血的情況 產(chǎn)后出血＜800m l者 102例,占84.3%;產(chǎn)后出血＞800m l者19例,占15.7%。

2.4 產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血 8例,出血率為 10.61%,陰道分娩產(chǎn)后出血 38例,出血率為 2.98%,兩者相比較差異有顯著性。

2.5 臨床療效 102例產(chǎn)后出血＜800m l者給予宮縮劑、補(bǔ)液等對(duì)癥治療;19例產(chǎn)后出血 ＞800m l者均用大量宮縮劑、補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)充凝血因子、糾正酸堿失衡、吸氧等積極抗休克治療,預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生;積極防治感染,常規(guī)使用廣譜高效抗生素,所有患者均搶救成功。本組無子宮切除病例,無 1例死亡。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血原因分析

3.1.1 子宮收縮乏力 占產(chǎn)后出血總數(shù)的83.5%,常見誘因有產(chǎn)前精神過度緊張,產(chǎn)程延長,順產(chǎn)時(shí)過度疲勞,使用鎮(zhèn)靜劑過多,子宮張力過大,巨大兒,雙胎,經(jīng)產(chǎn)婦,妊高癥,多次人工流產(chǎn),多產(chǎn)后子宮內(nèi)膜易損傷,子宮蛻膜血管生長不全,受精卵著床后為攝取足夠的營養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤面積,胎盤附著面易出血,胎盤早剝等。

3.1.2 胎盤因素 由于胎盤因素引起產(chǎn)后出血的主要原因有：胎盤胎膜剝離不全,胎盤粘連,胎盤崁頓,胎盤置入,胎盤胎膜殘留等。研究發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程對(duì)產(chǎn)后出血量有顯著影響[2]。

3.1.3 軟產(chǎn)道損傷 會(huì)陰陰道宮頸裂傷,子宮破裂都可以引起產(chǎn)后出血,常見原因有宮縮過強(qiáng),過頻,急產(chǎn),胎兒過大,先露異常,軟產(chǎn)道異常,陰道助產(chǎn)者操作不當(dāng)?shù)取?/p>

3.1.4 凝血功能障礙 如果產(chǎn)婦患有出血傾向性疾病,如白血病,再生障礙性貧血,血小板減少性紫癜等均可以引起產(chǎn)后出血,重癥病毒性肝炎也可以引起產(chǎn)后出血,臨床不多見,但后果嚴(yán)重。

3.1.5 綜合因素 指具有兩項(xiàng)以上因素者,難產(chǎn)致產(chǎn)后出血,而剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及高危妊娠的有效方法,剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩者,剖宮產(chǎn)手術(shù)本身就是產(chǎn)后出血的原因,本組剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血 83例占同期產(chǎn)后出血的68.6%,剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率 10.61%,與陰道分娩產(chǎn)后出血率2.98%相比有顯著差異,故需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。

3.2 產(chǎn)后出血的防治 產(chǎn)后出血原因復(fù)雜,又往往是多因素綜合作用的結(jié)果,故應(yīng)采取綜合措施,預(yù)防在前,治療合理,才能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生,預(yù)防必須從孕期開始,認(rèn)真做好以下幾點(diǎn)：

3.2.1 加強(qiáng)孕期保健及產(chǎn)前檢查 注意高危妊娠的篩查,不宜妊娠者應(yīng)早期中止妊娠,積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥,必要時(shí)住院治療,對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的孕婦,如羊水過多,巨大兒,多胎妊娠,以往有出血史者應(yīng)提前住院觀察,采取有效預(yù)防措施,使產(chǎn)后出血控制在未發(fā)生之前。

3.2.2 正確處理產(chǎn)程 在整個(gè)產(chǎn)程中 ,要嚴(yán)防產(chǎn)程延長,第2產(chǎn)程胎頭娩出時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰,胎肩娩出時(shí),靜脈滴注縮宮素 10 IU,加強(qiáng)子宮收縮,促進(jìn)胎盤剝離,縮短第 3產(chǎn)程。第 3產(chǎn)程時(shí)間越短,子宮收縮越強(qiáng),胎盤娩出越快,子宮出血量就減少,因此建議臨床上以第3產(chǎn)程達(dá)10min為處理線,20min為病理線[3],并采用多種方法積極預(yù)防第三產(chǎn)程延長,可有效減少出血量;同時(shí)給予相應(yīng)的藥物配合,米索前列醇含化或肛門塞入[4],是近年來最常使用的藥物措施,實(shí)踐中取得了很好的效果。對(duì)軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)縫合,防止產(chǎn)道血腫。

3.2.3 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵點(diǎn)在于預(yù)防產(chǎn)后 2 h以內(nèi)的出血,因此要將產(chǎn)婦留在產(chǎn)房內(nèi),由助產(chǎn)人員嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦期間的生命體征,并且要定時(shí)查看子宮收縮情況,尤其注意觀察陰道少量的持續(xù)出血,以及血壓變化情況,做到早發(fā)現(xiàn),早治療。早期哺乳可刺激子宮收縮,減少陰道流血量。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,立即采取措施,盡早建立靜脈通道盡快擴(kuò)充血容量,配血、輸血、監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫,切忌驚慌失措。產(chǎn)后出血造成低血容量性休克,其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、病情較嚴(yán)重,而一旦除去病因,有效止血,并補(bǔ)充血容量則能迅速治愈。但如在短時(shí)間內(nèi)大量出血,搶救不及時(shí)可迅速發(fā)生休克而死亡或因失血而降低機(jī)體抵抗力,增加感染機(jī)會(huì),也可形成垂體缺血,致席漢氏綜合征[5]。故對(duì)于保守治療效果不佳應(yīng)果斷行子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,有條件的醫(yī)院可行髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞效果良好。經(jīng)積極搶救無效,危及產(chǎn)婦生命時(shí)應(yīng)行子宮次全切除或全子宮切除。

3.2.4 嚴(yán)格掌握剖腹產(chǎn)指佂 控制剖宮產(chǎn)率,可以減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率,產(chǎn)前要積極對(duì)孕婦進(jìn)行自然分娩的益處宣傳,提倡自然分娩。

3.2.5 做好優(yōu)生優(yōu)育及計(jì)劃生育工作 減少計(jì)劃外懷孕,從而減少多次妊娠及多次宮腔操作史,降低胎盤粘連,胎盤殘留,胎盤植入,前置胎盤的發(fā)生,產(chǎn)前做好孕期保健工作,及時(shí)治療去除產(chǎn)后出血的高危因素,才能減少產(chǎn)后出血。

[1] 樂 杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006：224-227.

[2] 姜玉玲,孫東興,陳方燾.探討產(chǎn)后出血的原因及其防治措施[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(23)：71-72.

[3] 尚 濤,喬 寵.重視抗凝治療在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(3)：163.

[4] 周 瑋,劉 建,孫江川,等.米索前列醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)后官腔積血的臨床觀察[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(10)：771-772.

[5] 劉 穎.陰道分娩產(chǎn)后出血的原因分析及診治[J].中原醫(yī)刊, 2008,35(1)：56-57.