蘇成芳

宮頸癌是發(fā)生于婦女中僅次于乳腺癌的第 2位的婦科常見惡性腫瘤,中晚期宮頸癌是一組具有不良預后因素的高危宮頸癌,如局部腫瘤巨大(腫瘤直徑大于4 cm),組織分化差、宮頸腺鱗癌及宮頸腺癌、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、手術(shù)切緣陽性等。本組患者分期在Ib-IIIa期,此類宮頸癌單純手術(shù)或放療不易控制,容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移,預后差,5年生存率低[1]。因此尋求新的治療方法提高 5年生存率日益受到學者們的關(guān)注,國內(nèi)外學者提出了宮頸癌的新輔助化療(靜脈化療或介入化療)作為宮頸癌的術(shù)前治療。文獻報道以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療,總有效率在 80%以上,其中完全緩解率可達 9%～18%[2]。現(xiàn)在對我院接受介入化療的 46例宮頸癌患者的近期療效及年生存率等臨床資料進行總結(jié),以進一步探討介入治療在宮頸癌術(shù)前治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院 2008年 10月～2010年 10月收治的Ib～IIIa期的宮頸癌患者76例,其中宮頸鱗狀細胞癌 73例,腺鱗癌2例,腺癌1例。按FIGO分期,Ib期33例,IIa期20例,IIb期 22例,IIIa期 1例。年齡最大 63歲,最小 27歲,平均年齡(45.2±6.7)歲。所有患者均經(jīng)活檢或?qū)m頸LEEP治療病理確診為宮頸浸潤癌,隨機分為術(shù)前介入化療組 46例,直接手術(shù)組 30例,比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、宮旁浸潤及盆腔淋巴轉(zhuǎn)移等情況。

1.2 治療方法 (1)髂內(nèi)動脈介入化療組：對宮頸病灶較大的患者術(shù)前接受 1～2療程的以順鉑為基礎(chǔ)的介入化療,化療前均經(jīng)患者及家屬知情同意,并簽署化療知情同意書,無化療禁忌癥。全部采用德國siemens公司Artis數(shù)字減影血管造影機,穿刺股動脈成功后,將4～5F Cobia導管或單彎導管分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動脈或(和)子宮動脈以了解病變性質(zhì)、血管分布、腫瘤供血及側(cè)枝循環(huán)情況,視情況行髂內(nèi)動脈及子宮動脈栓塞及灌注化療,超選擇時可配合使用 2.7F微導管,化療藥物為順鉑及表阿霉素,灌注化療后行子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞,栓塞劑采用明膠海綿顆粒或超液化碘油與化療藥物混合乳劑,明膠海綿顆粒用于栓塞髂內(nèi)動脈合子宮動脈主干,超液化碘油與化療藥物混合劑用于栓塞超選擇腫瘤供血動脈。兩次介入化療時間間隔為 3～4周。1～2次化療結(jié)束后2～3周內(nèi)行廣泛性子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)直接手術(shù)組：全部采用經(jīng)腹廣泛性子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。年齡小于 45歲的鱗癌患者卵巢正常者保留一側(cè)卵巢,并行卵巢移位,銀夾標記。術(shù)后病理檢查低分化、宮旁或陰道切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)陽性、脈管內(nèi)見癌栓的高危組行進一步補充放化療。術(shù)前行介入化療組的療效評估參考國際抗癌聯(lián)盟(UICC)療效制定標準。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前化療療效觀察 血管造影表現(xiàn)：動脈造影可見宮頸癌呈中等或富血管性表現(xiàn),腫瘤的血供動脈如子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干分支,有不同程度的增粗和迂曲變形,有時呈螺旋狀,新生血管增多,走行紊亂、粗細不均、腫瘤病變區(qū)較均勻染色,較臨近正常組織染色深且有造影劑潴留,可清楚顯示腫瘤大小及浸潤范圍,栓塞后再造影 46例患者腫瘤染色均較栓塞前明顯減少,46例術(shù)前化療組患者完成化療后,根據(jù)腫瘤體積大小的變化來判斷療效。其中 CR 2例(經(jīng)術(shù)后標本病理檢查證實)PR 38例,MR 5例,SD 1例?？傆行?9.1%,只有1例病例化療前宮頸局部病灶4 cm×4 cm,宮旁組織稍有增厚,膀胱后壁無明顯增厚,化療后宮頸局部病灶縮小為 4 cm×2 cm,但膀胱后壁可及4 cm×3 cm質(zhì)硬包塊考慮膀胱轉(zhuǎn)移而改行放療。毒副反應(yīng)：按EFG制定的化療急性毒性反應(yīng)標準記錄。其中消化系統(tǒng)反應(yīng) I度 14例,II度 22例,反應(yīng)發(fā)生率78.3%,無III度、IV度反應(yīng)。血液系統(tǒng)反應(yīng)I度30例,II度過10例,無III度、IV度反應(yīng)。

2.2 2組患者術(shù)中及術(shù)后病理情況比較 化療后手術(shù)組無宮旁及切緣陽性患者,直接手術(shù)組宮旁及陰道切緣陽性 4例,占 13.3%,輔助化療后手術(shù)組淋巴結(jié)陽性者 10例,直接手術(shù)組淋巴結(jié)陽性 9例,先期化療后手術(shù)組與直接手術(shù)組比較,宮旁及陰道切緣陽性率明顯減少(P＜0.05),盆腔淋巴結(jié)陽性率統(tǒng)計結(jié)果無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導尿管時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥如臟器損傷、淋巴囊腫、術(shù)后感染,傷口愈合情況比較無統(tǒng)計學差異。

3 討論

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一,在發(fā)展中國家,其發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第 1位[3],宮頸癌中局部晚期宮頸癌的復發(fā)率達到 20%～70%[4],因此尋求新的治療方法日益受到學者們的關(guān)注。國內(nèi)外的學者提出了新輔助化療(靜脈化療及介入化療)方案,以達到術(shù)前降低手術(shù)分期、縮小腫瘤病灶,增加手術(shù)機會的目的,形成以手術(shù)為主的“手術(shù)首選、術(shù)前化療,保留功能”的全新的治療宮頸癌的模式[5]。隨著介入治療臨床應(yīng)用的迅速發(fā)展,動脈栓塞、灌注化療己經(jīng)應(yīng)用于許多惡性腫瘤的治療,特別是宮頸癌的治療,由于其療效肯定,并發(fā)癥少,己成為宮頸癌治療的有效治療手段之一,其主要用于宮頸癌手術(shù)和放療前的輔助治療,中晚期和復發(fā)性宮頸癌的治療。宮頸癌其血供主要來源于子宮動脈及髂內(nèi)動脈前干的其它側(cè)支,血管造影可顯示腫瘤供血血管和侵犯范圍,明確病灶的血管狀況,為徹底栓塞腫瘤供血血管提供客觀依據(jù)。選擇性插管至腫瘤供血動脈并灌注抗癌藥物時,局部抗癌藥物濃度提高從而增加了抗癌藥物對腫瘤的殺傷作用。文獻報道動脈灌注化療時癌組織中藥物的濃度較靜脈化療高 1.5倍[6]。經(jīng)動脈灌注時由于存在“首過效應(yīng)”,這使以游離型發(fā)揮作用的化療藥物直接達到了腫瘤部位,減少了藥物與血漿蛋白結(jié)合而失去作用,介入化療可以提高癌區(qū)的藥物濃度,抑制宮頸癌細胞增殖,誘導細胞凋亡,有效殺傷癌細胞,使癌灶變性,壞死,瘤體縮小,還可以減少體循環(huán)和正常組織的藥物分布,使全身不良反應(yīng)降低;同時可消除部分患者的亞臨床轉(zhuǎn)移,降低宮頸癌預后的病理危險因素——淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移和宮旁浸潤和血管侵犯率[7]。

表1 2組治療結(jié)果比較(±s,n,%)

表1 2組治療結(jié)果比較(±s,n,%)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(h)留置導尿管時間(d) 并發(fā)癥 切緣殘留 術(shù)中出血＞500ml盆腔淋巴轉(zhuǎn)移介入化療組 46 2.5±0.5 11±3.0 3(6.5) 0 12(26.1) 10(21.7)直接手術(shù)組 30 2.8±0.5 11±3.0 2(6.7) 4(13.3) 8(26.7) 9(30.0)

由于盆腔臟器有廣泛的側(cè)枝循環(huán),當腫瘤主供血管被阻斷,暫時使腫瘤組織缺血壞死,但廣泛的側(cè)枝循環(huán)會很快建立,形成新的腫瘤血管,腫瘤細胞繼續(xù)生長,故療效具有一定的時間局限性。一般情況,單純介入化療腫瘤縮小維持 3周左右,同時栓塞者可維持 4周左右,如不繼續(xù)治療,腫瘤則繼續(xù)生長,且生長速度更快,故介入治療的第 2次治療時機選擇為：單純灌注化療在第 1次治療后 3周,同時加栓塞者在第 1次治療后 4周。

宮頸癌介入化療主要用于中晚期宮頸癌患者,術(shù)前施行化療的意義在于：(1)縮小瘤體積,增加手術(shù)切除率,減少手術(shù)風險。(2)縮小腫瘤體積,提高放療的敏感性。(3)消滅宮旁微小轉(zhuǎn)移,使腫瘤組織局限,減少不良預后因素,減少復發(fā)率,提高患者的生存率。(4)降低手術(shù)分期,創(chuàng)造手術(shù)機會。這無疑有利于手術(shù)并能控制亞臨床轉(zhuǎn)移,有作者提出術(shù)前化療可提高宮頸癌的 5年生存率[8],經(jīng)過化療能使腫瘤的體積和范圍縮小,降低腫瘤分期,使原來無法手術(shù)的患者有可能進行廣泛全子宮切除,可以提高手術(shù)率及切緣陰性率,減少及延遲了復發(fā)的風險。

本組病例中有 1例患者化療前婦檢膀胱無明顯轉(zhuǎn)移跡象,化療第 1療程后 3周左右來院準備再次化療時婦檢膀胱后壁可及一較大質(zhì)硬包塊,無痛性,考慮膀胱轉(zhuǎn)移而改行放療,分析原因可能因為患者化療前腫瘤組織脈管內(nèi)有瘤栓,髂內(nèi)動脈介入時瘤栓沿膀胱上動脈移動到膀胱組織而形成,所以介入化療雖有一定的好處,但也存在一定的瘤栓與化療藥一起形成遠處轉(zhuǎn)移的風險,介入時一定要盡量做至超選擇血管,最好能將藥物直接注射到子宮動脈而避免轉(zhuǎn)移至宮旁其它臟器,做到盡量避免醫(yī)源性轉(zhuǎn)移形成 。

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