卞海洪,蔣廷波

老年2型糖尿病(2-DM)患者常同時(shí)患有高血壓病,臨床上對(duì)此類高血壓的降壓治療效果常不夠理想。我們對(duì)老年 2-DM伴高血壓患者應(yīng)用依那普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺的治療方案進(jìn)行了臨床觀察,并分析比較其降壓療效及對(duì)代謝的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料 99例均為 2007年 10月～2010年 7月在我院干部病房住院或門診就診的老年 2-DM伴高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO/ISH 1999年輕、中度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能明顯異常者。99例患者中,男 67例,女32例;年齡 60～77歲,平均年齡(64.3 ±6.5)歲。隨機(jī)分為 2組：依那普利組 49例,其中男 28例,女21例,平均年齡(64.5±7.0)歲;依那普利加吲達(dá)帕胺組50例,其中男 28例,女22例,平均年齡(65.1±7.1)歲。2組在治療前的血壓、生化指標(biāo)、年齡和性別間無顯著差異,具有可比性。

1.2 治療方法 2組均在合理應(yīng)用降糖藥物治療(格列齊特或二甲雙呱等)基礎(chǔ)上應(yīng)用降壓藥物。依那普利(依蘇,江蘇省揚(yáng)子江制藥股份有限公司)5mg,每日1次;吲噠帕胺(壽比山,天津力生制藥股份有限公司)2.5mg,每日1次。

1.3 觀察方法 2組在治療前和治療后每周測(cè)血壓1次。隨測(cè)血壓為臺(tái)式水銀柱血壓計(jì),在上午 10點(diǎn)左右,靜息狀態(tài)下取坐位測(cè)右上肢血壓 3次,取其平均值。觀察比較治療 4周、8周和 12周后血壓下降情況。檢測(cè)治療前后的血糖、血鉀。降糖效果：比較2組治療前、后空腹血糖(FBG),餐后2h血糖(2 h-PBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c),并測(cè)定2組血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)的變化。ET-1的采集：患者治療前及治療4周后均于空腹抽取外周靜脈血2ml,注入含7.5%EDTA二鈉30 μl和抑肽酶40μl的試管中混勻,3 000 rpm離心10min,分離血漿。放-20℃冰柜保存?zhèn)錂z。本測(cè)定采用放射免疫分析(RIA),試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供,操作按說明書。測(cè)定儀器為上海日環(huán)儀器廠生產(chǎn)的SN-695B型智能放免測(cè)量儀。并觀察 2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療 12周后降壓總有效率比較 依那普利加吲達(dá)帕胺組 50例中,顯效 25例(占 50.0%),有效 17例(占34.0%),總有效率為 82.0%。依那普利組 49例中,顯效 16例(占32.6%),有效16例(占32.6%),總有效率為65.3%。2組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.58,P＜0.05)。

2.2 2組治療前后隨測(cè)血壓的變化情況 依那普利組與依那普利加吲達(dá)帕胺組在治療 4周、8周和 12周后收縮壓和舒張壓都明顯下降,組內(nèi)比較P＜0.05或P＜0.01,2組的降壓效果明顯。第 12周時(shí) 2組比較,依那普利加吲達(dá)帕胺組的降壓效果更明顯,差異有顯著性(P＜0.05),見表1。

2.3 2組治療前、后 ET-1濃度比較 2組在治療前的血漿ET-1水平均明顯高于正常,依那普利加吲達(dá)帕胺組治療后患者血漿ET-1水平下降較依那普利組明顯,差異有非常顯著性(P＜0.01),見表2。

表1 2組治療前后降壓療效比較(±s,mmHg)

表1 2組治療前后降壓療效比較(±s,mmHg)

組別 治療前 治療后4周 8周 12周依那普利組：SBP 163±7.2 148±6.8＊137±5.6＊＊ 133±6.1 DBP 99±5.3 92±4.9＊ 88±5.1＊＊ 87±6.5依那普利加吲達(dá)帕胺組：SBP 161±7.5 143±8.3＊126±6.5＊＊ 123±6.8Δ DBP 101±5.5 91±6.1＊ 83±4.9＊＊ 82±5.1Δ

表2 2組治療前后ET-1濃度比較(±s,pg/m l)

表2 2組治療前后ET-1濃度比較(±s,pg/m l)

組別 治療前 治療后依那普利組 124.31±38.81 99.09±13.31依那普利加吲達(dá)帕胺組 123.32±37.75 75.42±12.16

2.4 2組患者治療前后血鉀、血糖組內(nèi)和組間比較 治療前后,2組患者血鉀組內(nèi)、組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但治療前后2組血糖比較差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01),組間比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表3。

2.5 不良反應(yīng) 依那普利組出現(xiàn)咳嗽 4例、頭痛 2例;依那普利加吲達(dá)帕胺組出現(xiàn)咳嗽 5例、頭痛 3例,失眠 1例。所有患者均能耐受,未影響治療的進(jìn)行。

3 討論

老年 2型糖尿病常常伴有一種以上使心腦血管疾病發(fā)病率和病死率增高的危險(xiǎn)因素,高血壓是最主要因素之一。糖尿病與高血壓并存是冠心病、腦卒中、心力衰竭和腎功衰竭的主要危險(xiǎn)因素。循證醫(yī)學(xué)資料已經(jīng)證實(shí),糖尿病高血壓患者有效的血壓控制可以明顯降低心血管事件和病死率,減少視網(wǎng)膜病變和中末期腎病的發(fā)生,與非糖尿病高血壓人群比較,其獲益會(huì)更大[1]。目前糖尿病高血壓患者降壓的目標(biāo)值是﹤130/80mm Hg,研究表明糖尿病高血壓患者在單一用藥的有效率約是 40%,大約 40%的糖尿病高血壓患者需要 2種或 3種的降壓藥聯(lián)用。對(duì)于治療糖尿病合并高血壓患者時(shí),在治療糖尿病的同時(shí),也要注意高血壓的監(jiān)測(cè)和控制,嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更為重要[2-3]。

表3 2組患者治療前后血鉀、血糖比較(mmol/L,±s)

表3 2組患者治療前后血鉀、血糖比較(mmol/L,±s)

組別 治療前K+ FBG 2hPBG HbAlc(%)治療后K+ FBG 2hPBG HbAlc(%)依那普利組 4.2±0.3 10.2±3.5 13.6±5.2 9.7±3.5 4.1±0.2 7.5±1.8＊11.7±3.5＊＊8.0±4.0＊＊依那普利加吲達(dá)帕胺組 4.1±0.4 10.3±3.1 13.2±5.4 9.8±3.6 4.0±0.4 7.4±1.6 11.6±3.6 8.1±4.0＊＊

依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,可阻斷AngI轉(zhuǎn)化為AngⅡ,使AngⅡ的生成減少并減少緩激肽的降解,降低血壓,依那普利不僅對(duì)糖代謝無影響,反而可提高外周組織肌肉和脂肪對(duì)胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗,降低血胰島素水平,并抑制動(dòng)脈平滑肌增殖,防止動(dòng)脈粥樣硬化,減輕或逆轉(zhuǎn)左心肥厚,改善心功能[4]。

吲達(dá)帕胺是一種磺胺類衍生物,化學(xué)成分為 3-胺磺?；?4-氯-N-1-(2,3-二氫-2-甲基)-苯甲酰胺,口服吸收后選擇性地集中在血管平滑肌,抑制細(xì)胞的內(nèi)向鈣離子流、降低血管收縮以及血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性,從而使血管阻力下降而產(chǎn)生降壓活性。臨床發(fā)現(xiàn)其降壓作用強(qiáng),而利尿作用弱,降壓與利尿作用是分離的,低劑量時(shí)降壓而較高劑量時(shí)附加的利尿作用才明顯[5]。目前認(rèn)為吲達(dá)帕胺對(duì)高血壓的治療作用主要包括三方面：(1)抑制靜息鈣信道,阻斷慢Ca2+內(nèi)流,從而抑制血管收縮,區(qū)別于心痛定抑制失活的 Ca2+信道,故面紅、心率增快、體位性低血壓等不良反應(yīng)少見。(2)利尿作用。利尿作用部位局限于皮質(zhì)腎單位遠(yuǎn)曲小管近側(cè)段,利尿作用的強(qiáng)弱與劑量呈正比,臨床證實(shí)對(duì)腎小球?yàn)V過率及腎血流無明顯影響。(3)改善內(nèi)皮功能。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)吲達(dá)帕胺可以清除氧自由基,促進(jìn)前列環(huán)素(PGI2)的生成,減少血栓凝集素(TXA 2)的生成,進(jìn)而改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能,促進(jìn)血管舒張[6-7]。

本資料采取聯(lián)合用藥與單獨(dú)用藥對(duì)比來治療老年 2-DM伴高血壓患者,結(jié)果顯示,治療 12周后,依那普利加用吲達(dá)帕胺組 50例中,其中顯效 25例,占 50.0%;有效 17例,占34.0%;總有效率為 82.0%。依那普利組 49例中,顯效 16例,占32.6%;有效16例,占32.6%;總有效率為65.3%。2組比較,差異統(tǒng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.58,P＜0.05)。表1結(jié)果顯示,依那普利組與依那普利加用吲達(dá)帕胺組在治療 4周、8周和 12周后收縮壓和舒張壓都明顯下降,組內(nèi)比較P值 ＜0.05或 P＜0.01,2組的降壓效果明顯。在第 12周時(shí) 2組間比較,依那普利加用吲達(dá)帕胺組有進(jìn)一步的降壓作用,比依那普利組有更好的降壓療效果(P＜0.05),降壓持續(xù)穩(wěn)定。

本資料用放免法檢測(cè)血漿內(nèi)皮素-1的變化,2組在治療前的血漿ET-1水平均明顯高于正常人,而依那普利加用吲達(dá)帕胺組治療后患者血漿ET-1水平下降較依那普利組明顯(P＜0.01),其體現(xiàn)了吲達(dá)帕胺的作用。因?yàn)楦哐獕翰∪嗽趹?yīng)用吲達(dá)帕胺治療后,不僅血壓顯著下降,而且有內(nèi)分泌的改善。其機(jī)制可能為：(1)血壓下降,血管壁切應(yīng)力下降,內(nèi)皮細(xì)胞損傷減輕,釋放縮血管物質(zhì) ET減少。(2)對(duì)血管活性物質(zhì)的作用,吲達(dá)帕胺能促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒張血管的PGI2,PGI2通過正反饋增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)濃度,間接調(diào)節(jié)內(nèi)皮依賴舒張因子(EDRF)的活性。(3)通過減少鈣離子內(nèi)流抑制脂氧化酶的活性,增加了內(nèi)皮抗氧化特性,因而使內(nèi)皮素合成及釋放減少[8]。2組在治療前后的血鉀、空腹血糖、餐后 2 h血糖和糖化血紅蛋白無明顯變化,且無明顯不良反應(yīng)。

總之,本組資料結(jié)果提示,聯(lián)用依那普利聯(lián)合吲達(dá)帕胺治療老年 2-DM伴高血壓是一種安全有效的治療方案。

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