王乃柱

右位主動(dòng)脈弓為先天性主動(dòng)脈弓畸形的一種，為胚胎期右第4弓動(dòng)脈持續(xù)存在所致[1]。其合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，常規(guī)股動(dòng)脈入路行栓塞術(shù)，導(dǎo)管難以到位。我院經(jīng)頸動(dòng)脈入路對(duì)一例右位主動(dòng)脈弓合并多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，進(jìn)行介入栓塞治療，現(xiàn)報(bào)告如下：

病例資料：患者，男性，72歲，突發(fā)頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙兩小時(shí)入院。入院時(shí)朦朧狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)肢體肌力3級(jí)，雙Barbinski征陽性，CT示：右顳額交界區(qū)類圓形高密度影，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院后15分鐘出現(xiàn)呼吸停止，氣管插管搶救，呼吸4分鐘后恢復(fù)，入住ICU搶救治療。入院第3天后神智有好轉(zhuǎn)，有指令性動(dòng)作。行CTA檢查：示右大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤，同時(shí)顯示右位主動(dòng)脈弓?；颊呒覍僖笮薪槿胨ㄈ委煟芙^開顱手術(shù)夾閉。入院第5天行介入栓塞治療。

1 治療方法

1.1 先右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入5F動(dòng)脈鞘，5F豬尾導(dǎo)管常規(guī)行主動(dòng)脈弓造影，顯示升主動(dòng)脈根部低位發(fā)出左無名動(dòng)脈，其后依次發(fā)出右頸總動(dòng)脈及右鎖骨下動(dòng)脈。左無名動(dòng)脈向上方 走形后分成左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈。

1.2 以4F西蒙導(dǎo)管分別行左頸總動(dòng)脈造影，示顱內(nèi)動(dòng)脈節(jié)段行狹窄，考慮腦血管痙攣。右頸總動(dòng)脈造影無法完成。

1.3 再次反復(fù)交代病情，征得家屬知情同意后，決定經(jīng)頸動(dòng)脈入路，穿刺右頸總動(dòng)脈造影，顯示右大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤，約0.9*0.4cm大小，右側(cè)垂體上動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤約0.3×0.3cm。根據(jù)患者CT表現(xiàn)，考慮右大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤為本次蛛網(wǎng)膜下腔出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤，對(duì)其實(shí)施栓塞術(shù)，右后交通動(dòng)脈瘤因?yàn)橄祵掝i動(dòng)脈瘤，考慮需支架輔助栓塞，而術(shù)前CTA未顯示此動(dòng)脈瘤，患者出血急性期，無法進(jìn)行抗血小板治療，支架植入手術(shù)準(zhǔn)備不足，故待二期治療。

圖a CT顯示出血形成血腫

圖b CT主動(dòng)脈弓右位

圖c 左前斜位造影

圖d 右前斜位

圖e 栓塞前端子瘤

圖f 栓塞完畢

1.4 右側(cè)頸動(dòng)脈置入4F動(dòng)脈鞘，微導(dǎo)管經(jīng)塑性后，置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)滿意位置，共放置彈簧圈6枚，造影顯示動(dòng)脈瘤大部栓塞。

2 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)，現(xiàn)在已在國內(nèi)外廣泛開展，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已經(jīng)逐步成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段，其通常采用股動(dòng)脈入路，近年亦有采取橈動(dòng)脈入路的報(bào)道，這兩種入路導(dǎo)管材體內(nèi)行程均經(jīng)過主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓發(fā)育或走形異常，導(dǎo)管無法到位則栓塞手術(shù)無法完成。本例患者主動(dòng)脈發(fā)育異常，呈右位主動(dòng)脈弓畸形，而且主動(dòng)脈弓頂位置高，三只主要分支發(fā)出早，位置低，上兩種入路，指引導(dǎo)管無法到位。頸動(dòng)脈入路，導(dǎo)管無需經(jīng)過主動(dòng)脈弓即可到位，為本患者唯一可行的治療入路。動(dòng)脈瘤栓塞及術(shù)前術(shù)后處理與其他入路治療方法相同。重點(diǎn)討論本入路治療注意要點(diǎn)如下

2.1 經(jīng)頸動(dòng)脈入路動(dòng)脈鞘可代替指引導(dǎo)管功能，由于無專用短動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈鞘置入至第二頸椎水平后，仍有部分外露，需妥善固定動(dòng)脈鞘，最好專人扶持，防止動(dòng)脈鞘移位發(fā)生血管損傷等意外。

2.2 保留動(dòng)脈鞘擴(kuò)張內(nèi)芯，其尾端接Y閥，方便微導(dǎo)管置入。

2.3 栓塞術(shù)畢，由于穿刺點(diǎn)無法采取常規(guī)的沙袋加壓包扎，所以人工壓迫時(shí)間要適當(dāng)延長，以達(dá)到妥善止血，同時(shí)壓迫力度要適中，以免完全阻斷頸動(dòng)脈血流，導(dǎo)致顱內(nèi)缺血，腦梗死發(fā)生。

2.4 術(shù)后頸及頭部兩側(cè)放置沙袋，適當(dāng)限制頭部活動(dòng)，防止穿刺點(diǎn)再出血。

2.5 嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)，有出血做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

[1]腦血管造影診斷學(xué)，李松年譯2版，北京；中國醫(yī)藥科技出版社，2000.7.20.