王炳良 耿玉強(qiáng) 孫偉 喬乃春 陳來(lái)榮

腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療以其創(chuàng)傷小、痛苦少、療效高、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)而受到廣大腰間盤(pán)突出癥患者的青睞。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛且技術(shù)已經(jīng)成熟的微創(chuàng)治療方法包括經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)、經(jīng)皮穿刺醫(yī)用臭氧注射療法及膠原酶髓核溶解術(shù)。腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療，其療效與椎間盤(pán)突出的類(lèi)型及所選擇的治療方法有密切關(guān)系，椎間盤(pán)纖維環(huán)是否破裂及破裂的程度對(duì)選擇微創(chuàng)治療方法有著重要意義。單純依靠CT、MRI等影像表現(xiàn)來(lái)選擇適應(yīng)證有一定的局限性，有時(shí)會(huì)因治療方法選擇不當(dāng)而影響療效。髓核造影可直接了解髓核的形態(tài)、纖維環(huán)的完整性和后縱韌帶損傷情況，對(duì)各種微創(chuàng)治療方法的選擇具有很好的指導(dǎo)作用。2009年2月～2011年2月，我們對(duì)來(lái)院尋求治療的102例腰突癥患者首先做髓核造影，然后再根據(jù)造影情況選擇適當(dāng)?shù)奈?chuàng)治療方法進(jìn)行治療?，F(xiàn)將髓核造影所見(jiàn)及微創(chuàng)治療效果總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共有102例腰椎間盤(pán)突出癥患者接受了微創(chuàng)治療，治療前常規(guī)行髓核造影，然后根據(jù)造影情況選擇微創(chuàng)治療方法。102例患者中男性56例，女性46例，年齡17～78歲，平均49.1歲。主要臨床癥狀為腰痛或伴有下肢放射痛，下肢麻木、無(wú)力，跛行，肢體皮膚感覺(jué)異常等。臨床體征包括拇趾背屈無(wú)力，單側(cè)前腳掌不能站立，Lasegue征、Bechterew征或Lindner征陽(yáng)性等。所有病例均經(jīng)CT檢查確診，且CT檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)一致，部分病例有MRI檢查結(jié)果。凡伴有嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)、馬尾神經(jīng)綜合征、代謝性疾病、有嚴(yán)重的側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、突出物游離于椎管內(nèi)及突出物已鈣化或骨化者，以及精神異常、孕婦及14歲以下兒童均不作為治療選擇。

1.2 手術(shù)器械及藥品

椎間盤(pán)摘除器械選用南京英特雷公司的ITR—Ⅵ型自動(dòng)椎間盤(pán)摘除器。透視定位設(shè)備采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LCE+1250型大C臂DSA。抽吸器械選用大功率醫(yī)用負(fù)壓吸引器。 臭氧發(fā)生設(shè)備采用陜西瑞博公司生產(chǎn)的ROG—C2型臭氧發(fā)生器，接醫(yī)用純氧，臭氧機(jī)輸出臭氧濃度設(shè)定為55～60mg/L。所用膠原酶為上海喬源生物制藥有限公司生產(chǎn)，600U/瓶。對(duì)比劑為非離子型造影劑碘海醇。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有病例在術(shù)前均經(jīng)靜脈推注50%葡萄糖20ml+地塞米松10mg以減少患者對(duì)造影劑及膠原酶發(fā)生過(guò)敏的機(jī)會(huì)。

1.4 造影及手術(shù)方法

在CT片上測(cè)量出進(jìn)針?lè)较?、進(jìn)針角度及穿刺點(diǎn)至后正中線的距離。令患者側(cè)臥于導(dǎo)管床上，健側(cè)或患側(cè)靠床面。L5-S1椎間盤(pán)突出者在近床面?zhèn)妊考右谎鼔|，令患者近床面?zhèn)认轮?，遠(yuǎn)床面?zhèn)认轮珓t盡力伸直，以使進(jìn)針側(cè)髂骨下移，同時(shí)令患者挺腹以加大腰骶角，這樣可盡量避開(kāi)髂骨的阻擋。在透視監(jiān)視下將穿刺針緩慢插入椎間盤(pán)后1/3～1/2處，經(jīng)正位透視確定穿刺針位置無(wú)誤后，緩慢注入碘海醇行髓核造影，根據(jù)患者耐受程度注入劑量為1.5ml～5.0ml，對(duì)造影過(guò)程中椎間盤(pán)的壓力、造影劑注入量、造影劑分布方式和患者腰痛部疼痛性質(zhì)的改變等進(jìn)行詳細(xì)記錄。

根據(jù)注射造影劑壓力大小及髓核造影所見(jiàn)，判斷椎間盤(pán)纖維環(huán)是否完整以及破裂程度等，并據(jù)此選擇微創(chuàng)治療方法。本組102例患者，其中37例接受了經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除+臭氧注射治療；22例接受了膠原酶髓核溶解術(shù)+臭氧注射治療；7例接受了經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除+膠原酶髓核溶解術(shù)；17例接受了經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)；13例接受了單純臭氧注射治療；5例接受了膠原酶髓核溶解術(shù)；1例接受了經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除+臭氧注射治療+膠原酶髓核溶解術(shù)。

1.5 術(shù)后處理

對(duì)于中央型突出，術(shù)后要求患者仰臥位6小時(shí)后改為自由臥位；而對(duì)后外側(cè)型突出則取健側(cè)墊高45°，臥位6小時(shí)后改為自由臥位。對(duì)所有患者均要求臥硬板床休息半月，一月內(nèi)避免體力勞動(dòng)，三月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

術(shù)后5天每日靜滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg ，培氟沙星0.4g及5%甲硝唑250ml，另外，視情況不同給予能量合劑7～10天。

2 結(jié)果

2.1 造影及手術(shù)成功率

本組102例患者均成功地進(jìn)行了髓核造影，并同期施行了微創(chuàng)治療，手術(shù)成功率100%。

2.2 髓核造影所見(jiàn)

（1）纖維環(huán)及后縱韌帶破裂：本組有61例造影顯示椎間盤(pán)纖維環(huán)及后縱韌帶破裂，表現(xiàn)為造影劑經(jīng)破裂口逸入椎管，在正位片呈濃密的帶狀陰影，側(cè)位片見(jiàn)造影劑在椎體后緣呈細(xì)線狀或條帶狀分布（病例1）。（2）椎間盤(pán)變性情況：本組有5例椎間盤(pán)無(wú)明顯變性，髓核像呈單房或雙房形。97例髓核造影顯示有不同程度髓核及纖維環(huán)變性，表現(xiàn)為髓核像呈單枝型（monoarborized）、多枝型（polyarborized）改變或無(wú)髓核像殘留（diffuse）。17例單枝型有境界分明的中心緣和與之相連的境界比較分明的單一方向的分枝，或顯示中心像向單一方向延長(zhǎng)擴(kuò)展；59例多枝型，雖境界不清，但仍可辨認(rèn)中心像，有與之相連的2個(gè)以上分枝或顯示中心緣向2個(gè)以上方向擴(kuò)大延展；21例椎間盤(pán)膨出顯示無(wú)髓核像殘留，表現(xiàn)為造影劑充滿整個(gè)椎間腔隙，難以區(qū)分出中心的髓核像，加壓注射后有造影劑向椎間盤(pán)前后緣及兩側(cè)緣溢出。（3）突出物濃染：本組有84個(gè)椎間盤(pán)突出在造影時(shí)顯示突出物被造影劑充填，表現(xiàn)為椎間隙后緣結(jié)節(jié)狀高密度影突向椎管（病例2），其中有2例表現(xiàn)為突出物下垂，呈低于椎間隙的高密度結(jié)節(jié)影。

2.3 造影時(shí)推注壓力、患者疼痛反應(yīng)及造影劑用量：

本組患者有61例椎間盤(pán)纖維環(huán)已發(fā)生破裂，在注射造影劑時(shí)推注壓力不大，有14例患者在推注時(shí)有明顯腰部脹痛感，其中6例有與原疼痛性質(zhì)一致的下肢放射痛，39例患者在推注時(shí)有輕微腰部脹痛，無(wú)下肢放射痛加重現(xiàn)象，8例患者在造影時(shí)無(wú)任何腰腿部疼痛癥狀。造影劑用量為3.5ml～5.0ml。

41例造影顯示椎間盤(pán)纖維環(huán)無(wú)破裂，推注造影劑時(shí)感覺(jué)壓力較大，患者腰部脹痛明顯，其中有32例呈現(xiàn)與原疼痛性質(zhì)一致的下肢放射痛。造影劑用量為1.5ml～2.5ml。

2.4 臨床療效判定及治療效果

采用MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，即：顯效：恢復(fù)工作能力，偶有腰痛或腿痛，對(duì)止痛藥無(wú)依賴性，體能活動(dòng)良好，無(wú)神經(jīng)根損傷體征；有效：工作能力基本恢復(fù)，間歇性輕度腰痛或放射痛，對(duì)止痛藥無(wú)依賴性，體能活動(dòng)良好，無(wú)神經(jīng)根損傷體征；無(wú)效：無(wú)工作能力，繼續(xù)疼痛，不能停止使用止痛藥，體能活動(dòng)受限，神經(jīng)根損傷體征陽(yáng)性。

病例1 患者女性，44歲。腰5—骶1巨大型椎間盤(pán)突出，硬膜囊明顯受壓（圖a），髓核造影顯示纖維環(huán)后緣及后縱韌帶破裂，造影劑逸入椎管（圖b）。首次治療：經(jīng)穿刺針向椎間盤(pán)內(nèi)緩慢注入臭氧30ml，然后緩慢注入溶于4ml生理鹽水的膠原酶1200U行膠原酶髓核溶解術(shù)。4天后作第二次治療：穿刺成功后，向椎間盤(pán)內(nèi)緩慢、分次注入臭氧30ml。3月后患者腰腿痛癥狀消失，12月后復(fù)查CT，見(jiàn)突出物完全消失（圖c）。

病例2 患者女性，38歲。腰5-骶1椎間盤(pán)突出（圖a）。髓核造影見(jiàn)纖維環(huán)后緣及后縱韌帶破裂，造影劑逸入椎管，同時(shí)見(jiàn)突出物濃染（圖b）。治療：造影完畢，向椎間盤(pán)內(nèi)注入濃度為60mg/L的臭氧30ml，然后緩慢注入溶解于5ml生理鹽水的膠原酶1200U。術(shù)后19月復(fù)查CT，見(jiàn)突出物完全消失（圖c）。

本組102例患者分別經(jīng)回院復(fù)診或電話回訪，術(shù)后6～12月臨床療效為：顯效88例，占86.3%；有效11例，占10.8%；無(wú)效3例，占2.9%。總有效率97.1%。

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

本組病例未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷、椎間盤(pán)感染及過(guò)敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 髓核造影的目的和意義：

3.1.2 進(jìn)一步證實(shí)椎間盤(pán)突出的部位：當(dāng)有多個(gè)椎間盤(pán)膨出或突出時(shí)，單憑臨床癥狀、體征及CT檢查，對(duì)于判斷責(zé)任椎間盤(pán)有一定困難。髓核造影可準(zhǔn)確地顯示病變椎間盤(pán)突出的程度，同時(shí)根據(jù)造影時(shí)出現(xiàn)的疼痛復(fù)制情況，準(zhǔn)確地鎖定責(zé)任椎間盤(pán)，避免了治療的盲目性。因此，髓核造影在腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療中，有著十分重要的作用[2]。特別是對(duì)于膠原酶髓核溶解術(shù)，更是術(shù)前不可或缺的檢查手段。

3.1.2 檢查有無(wú)椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂：髓核造影可以準(zhǔn)確判斷纖維環(huán)及后縱韌帶有無(wú)破裂，明確椎間盤(pán)變性與否及其程度，這是CT甚至MRI檢查所無(wú)法比擬的。根據(jù)髓核造影顯示的纖維環(huán)、后縱韌帶有無(wú)破裂以及椎間盤(pán)變性程度，有針對(duì)性選擇恰當(dāng)?shù)奈?chuàng)治療方法，比如經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)、經(jīng)皮穿刺臭氧注射治療、膠原酶髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮椎間盤(pán)旋切+臭氧注射治療、膠原酶髓核溶解術(shù)+臭氧注射治療、經(jīng)皮椎間盤(pán)旋切+膠原酶髓核溶解術(shù)等，進(jìn)而取得滿意的治療效果。

3.1.3 明確無(wú)造影劑進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，確保治療的安全性：腰突癥的微創(chuàng)治療，醫(yī)療安全非常重要。膠原酶髓核溶解術(shù)及臭氧注射治療時(shí)，嚴(yán)禁將膠原酶及臭氧注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。我們?cè)谛凶甸g盤(pán)微創(chuàng)治療時(shí)，常規(guī)先作髓核造影。髓核造影可清楚地顯示造影劑在椎管內(nèi)的分布情況，結(jié)合氣泡試驗(yàn)、麻藥試驗(yàn)可準(zhǔn)確判斷造影劑有否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)一步提高了膠原酶髓核溶解術(shù)及臭氧注射治療的安全性。

3.2 各種微創(chuàng)治療的適應(yīng)證：

3.2.1 經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)：對(duì)于年輕患者，椎間盤(pán)膨出或輕微突出，髓核造影顯示纖維環(huán)完整，注射造影劑時(shí)盤(pán)內(nèi)壓力較高者，盡量選用經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)[1-2]。因?yàn)榇朔N類(lèi)型腰突癥在行椎間盤(pán)摘除術(shù)后，膨出或突出的纖維環(huán)大多能夠回縮，從而解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使癥狀緩解。對(duì)于患者年齡較輕，有突出但根據(jù)影像學(xué)檢查情況、注壓試驗(yàn)及髓核造影等考慮纖維環(huán)尚未破裂者，我們均實(shí)施單純經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)治療，取得了較好的治療效果。

3.2.2 經(jīng)皮穿刺臭氧注射治療：對(duì)于老年患者，椎間盤(pán)膨出，伴有或不伴有局部突出，髓核造影顯示椎間盤(pán)變性明顯，造影劑在病變椎間盤(pán)內(nèi)呈分枝狀彌散分布甚至無(wú)髓核像，纖維環(huán)出現(xiàn)環(huán)狀、橫斷狀、放射狀裂隙者，我們通常采用臭氧盤(pán)內(nèi)注射治療。經(jīng)穿刺針向椎間盤(pán)內(nèi)緩慢注射臭氧30～50ml，臭氧進(jìn)入到髓核組織內(nèi)，其中的蛋白多糖成分被迅速氧化、萎縮，體積縮小，多余的氣體進(jìn)入椎管內(nèi)及椎間盤(pán)周?chē)慕M織中，直接作用于椎間盤(pán)表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛作用[3]。

3.3 盤(pán)內(nèi)注射膠原酶髓核溶解術(shù)：經(jīng)皮穿刺膠原酶盤(pán)內(nèi)注射，可直接溶解髓核內(nèi)的膠原蛋白，從而降低髓核腔的壓力，解除神經(jīng)根的壓迫。膠原酶是一種酶制劑，其作用后膠原降解過(guò)程需要一定的時(shí)間，而膠原蛋白被溶解后積聚于硬膜外腔，其彌散、吸收也需要較長(zhǎng)的時(shí)間，在被完全清除前對(duì)竇椎神經(jīng)和脊神經(jīng)根仍有化學(xué)性刺激，因此膠原酶注射的療效來(lái)得比較緩慢，甚至術(shù)后一段時(shí)間會(huì)有癥狀加重的情況[4]，術(shù)前應(yīng)及時(shí)告知患者及患者家屬，做好思想準(zhǔn)備。膠原酶盤(pán)內(nèi)注射具有緩慢發(fā)揮—逐漸增加—保持穩(wěn)定的特點(diǎn)。一般在治療1月后癥狀會(huì)明顯改善甚至消失。

盤(pán)內(nèi)膠原酶髓核溶解術(shù)適應(yīng)證：髓核造影顯示椎間盤(pán)纖維環(huán)及后縱韌帶斷裂，造影劑緩慢逸入椎管內(nèi)者，采用盤(pán)內(nèi)膠原酶髓核溶解術(shù)多能取得良好療效。一方面盤(pán)內(nèi)注射膠原酶可使盤(pán)內(nèi)膠原酶濃度提高，盡可能多地溶解髓核組織，另一方面由于纖維環(huán)及后縱韌帶已經(jīng)斷裂，椎間盤(pán)內(nèi)壓力相對(duì)較低，注藥后不會(huì)引起患者腰腿痛癥狀加重。

3.4 經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)+臭氧注射治療：對(duì)于造影顯示髓核變性、纖維環(huán)有裂隙的椎間盤(pán)突出及老年椎間盤(pán)膨出患者，我們?cè)谑┬薪?jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)后，再經(jīng)工作套管向盤(pán)內(nèi)注入較大劑量的臭氧。經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)在經(jīng)破環(huán)及抽出部分髓核組織后，髓核腔內(nèi)壓力迅速降低，此時(shí)注入臭氧，可迅速氧化殘存的髓核組織，使其變性、萎縮，進(jìn)一步降低髓核腔內(nèi)壓，而更多量的臭氧經(jīng)纖維環(huán)的破裂口或裂隙逸入到椎管內(nèi)及周?chē)M織，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡呔產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用[3]。

3.5 膠原酶髓核溶解術(shù)+臭氧注射治療 經(jīng)皮穿刺膠原酶盤(pán)內(nèi)注射，可直接溶解髓核內(nèi)的膠原蛋白，從而降低髓核腔的壓力，解除神經(jīng)根的壓迫。臭氧椎間盤(pán)內(nèi)注射，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性、干涸、壞死及萎縮[5]，從而降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。膠原酶髓核溶解術(shù)主要溶解髓核中的膠原蛋白，而臭氧注射的作用靶點(diǎn)為髓核組織中的蛋白多糖成分，二者治療椎間盤(pán)突出癥的作用機(jī)制不同，在治療上有其互補(bǔ)性。

對(duì)于突出物較大，已壓迫硬膜囊達(dá)1/3或橫徑超過(guò)1.0cm以上，髓核造影顯示纖維環(huán)及后縱韌帶破裂者，我們采用大劑量膠原酶（1200～2400U）聯(lián)合臭氧盤(pán)內(nèi)注射治療，取得了非常好的治療效果。

3.6 經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)+膠原酶髓核溶解術(shù) 椎間盤(pán)摘除術(shù)的作用機(jī)理主要是利用在纖維環(huán)側(cè)后方鉆孔、開(kāi)窗及摘除部分髓核組織產(chǎn)生降低椎間盤(pán)內(nèi)壓和使內(nèi)壓外泄的作用，使突出部位壓力降低、體積縮小甚至消失，從而消除或減輕對(duì)神經(jīng)根及其周?chē)从X(jué)感受器的壓迫和刺激，而達(dá)到治療目的[1]。故椎間盤(pán)摘除術(shù)的適應(yīng)證以包容型腰椎間盤(pán)突出最為理想，而對(duì)纖維環(huán)已全層破裂、髓核組織已突入椎管的患者療效很差，因?yàn)檫@類(lèi)椎間盤(pán)已自然減壓，即使行纖維環(huán)開(kāi)窗及髓核部分摘除，也不能達(dá)到使突出物回縮的目的。而那些突出物較大、內(nèi)層纖維環(huán)破裂但外層纖維環(huán)尚完整的椎間盤(pán)突出病例，因?yàn)橥鈱永w維環(huán)較薄，其向內(nèi)彈性回縮力較弱，行髓核部分摘除術(shù)仍很難使其完全回縮。對(duì)于上述兩類(lèi)患者，椎間盤(pán)摘除術(shù)治療效果較差甚至無(wú)效。對(duì)前一類(lèi)患者，我們?cè)谑┬凶甸g盤(pán)摘除術(shù)后，注入溶于5ml生理鹽水的膠原酶1200U，使酶液沿纖維環(huán)的破裂間隙緩慢流入或滲入已突進(jìn)椎管的髓核組織內(nèi)部及其周?chē)?，使髓核組織溶解；或者在椎間盤(pán)摘除術(shù)后，將10ml溶有1200U膠原酶的生理鹽水溶液抽取5ml沿工作套管注入髓核腔，以溶解殘存的髓核，將余下的5ml采用硬膜外前間隙注射法將酶液注入以溶解突入到椎管內(nèi)硬膜囊前間隙的髓核組織。對(duì)后一類(lèi)患者亦即突出物較大的包容型椎間盤(pán)突出，由于已先行椎間盤(pán)摘除術(shù)，部分髓核組織被摘除，髓核腔內(nèi)壓力已減低，此時(shí)再向椎間盤(pán)內(nèi)注射溶于2ml生理鹽水的膠原酶600U，這樣既溶解了殘存的髓核組織，又不會(huì)因注入酶液增加髓核腔內(nèi)壓力而導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈腰痛。

髓核造影結(jié)合CT、MRI可明確判斷椎間盤(pán)突出的類(lèi)型，包括椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)脫出及髓核游離，清楚顯示髓核的形態(tài)、纖維環(huán)和后縱韌帶的損傷情況，并進(jìn)而對(duì)腰椎間盤(pán)突出的各種微創(chuàng)治療方法作出恰當(dāng)?shù)倪x擇，進(jìn)一步提高治療效果，減少病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以在大多數(shù)具備開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]滕皋軍，主編。經(jīng)皮腰椎間盤(pán)摘除術(shù)[M]。第一版，南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社。2000

[2]王義清，王執(zhí)民，吳智群，等。椎間盤(pán)造影對(duì)選擇椎間盤(pán)突出癥介入治療方式的意義[J]。中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，9（1）：16-17

[3]何曉峰，俞志堅(jiān)，滕皋軍，等。經(jīng)皮穿刺O(píng)2-O3混合氣體注射術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J]。中華放射學(xué)雜志，2003，37（9）：827-830

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