葉玉芳 張淑倩 李寶山 賈秀川 王連慶

多層螺旋CT應用以前，正常聽小骨的顯示和聽小骨病變的診斷一直是困擾著影像科醫(yī)師的一大難題，但應用多層螺旋CT的VR及MPR技術則可將聽小骨病變清晰顯示出來。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年5月至2010年5月聽小骨病變患者31例，其中男19例，女12例;年齡1～65歲;外傷后聽骨鏈損傷15例，先天外耳道閉鎖或狹窄伴聽骨鏈發(fā)育畸形16例，患者均有不同程度的聽力下降或聽力喪失。

1.2 掃描方法及多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)重建 應用GE64排螺旋CT，掃描條件為140 kV、250 mAs?；颊咂脚P，下頜盡量向下收緊，掃描范圍自耳廓下緣至耳廓上緣，以層厚0.625 mm、重疊0.3 mm行容積掃描。再分別以兩側中耳為中心行靶重建，具體方法是將興趣點置于一側中耳鼓室中心的位置，按照該興趣點所標示的數(shù)值為中心做相應調整，F(xiàn)OV設置為9.6 cm，窗寬窗位設置為骨窗(窗寬400 Hu、窗位700 Hu)，在此基礎上分別重建出單側顳骨圖像，將所得的重建數(shù)據(jù)傳至工作站，應用VR技術重建聽骨鏈(圖1、2)，重建時閾值選擇為-45～600，放寬域值的下限可增加顯示正常鐙骨的機率，下限最低可達-300～-600，此時基本能顯示鐙骨前、后腳，但其邊緣與錘砧骨的邊緣均非常模糊。

2 結果

15例聽骨鏈損傷中，錘砧關節(jié)脫位10例;砧鐙關節(jié)脫位2例，其中伴有砧骨轉位1例(圖3～5);聽骨鏈粉碎性骨折3例。16例外耳道閉鎖或狹窄伴聽骨鏈先天畸形中，錘砧關節(jié)融合5例;錘砧骨形態(tài)失常融合成一骨塊難以分辨其形態(tài)3例;錘骨發(fā)育尚可，砧骨僅可見一小骨塊，砧骨長短腳及鐙骨均未顯示1例;砧骨體肥大伴砧骨長腳缺失2例;砧骨體肥大伴砧骨長腳、短腳短粗、錘骨頭變扁、錘骨頸增粗、錘骨柄未發(fā)育1例(圖6～8);砧骨長腳與鐙骨角度開大成鈍角1例;鐙骨未見顯示1例;雙側鐙骨前后腳未分離，表現(xiàn)為一單腳畸形1例;雙側聽小骨畸形1例，右側錘砧骨各部均有增粗，鐙骨形態(tài)尚可，左側砧骨長腳較短，鐙骨較大，密度較高，于VR圖像上清晰可見粗大的鐙骨頭及前后腳，且雙側砧骨長短腳間的夾角均為銳角。

圖1 正常聽小骨VR圖像，顯示錘骨頭、錘骨頸、錘骨柄，并能顯示部分砧骨長腳及鐙骨，砧骨長腳與鐙骨呈一“L”型，砧鐙關節(jié)顯示為局部變細

圖3 男，50歲，砧鐙關節(jié)脫位伴砧骨轉位。患者一年前從3米高處墜落，傷及左側顳骨，當時有左耳出血，后出現(xiàn)左耳聽力下降。VR圖像，顯示錘砧骨形態(tài)尚可，但錘骨與砧骨間的角度失常，明顯開大，砧骨表現(xiàn)為以錘砧關節(jié)為軸的逆時針轉位，未見正常砧鐙關節(jié)顯示

圖4 與圖3為同一病例，軸位MPR圖像，中耳鼓室內可見錘骨頸及鐙骨結構，能清晰分辨鐙骨前、后腳

圖5 與圖3為同一病例，軸位MPR圖像，于上鼓室的同一層面內顯示砧骨長、短腳

圖6 男，3歲，右側小耳畸形，外耳道骨性閉鎖，右耳自幼聽力較差。VR圖像，顯示砧骨體肥大，長腳、短腳均較正常短粗，以長腳明顯

圖7 與圖6為同一病例，VR圖像，錘骨較短，頭部較扁，頸部增粗，柄部缺如

圖8 與圖6為同一病例，軸位MPR圖像，錘骨頭部較扁，砧骨體肥大

3 討論

3.1 聽骨鏈的解剖 錘、砧、鐙骨為人體中最小的骨骼，互相銜接成聽骨鏈，介于骨膜和前庭窗之間，將聲波傳入內耳。錘骨分為頭、頸、短突、長突和柄，砧骨形似雙尖牙，分砧骨體、長腳和短腳，砧骨長腳與短腳間的夾角約為100度。鐙骨形似馬鐙狀，分為鐙骨小頭、前腳、后腳和底板。錘骨柄附于鼓膜臍部，頭部與砧骨體形成滑動關節(jié)，砧骨長腳末端的豆狀突與鐙骨小頭形成杵臼關節(jié)，鐙骨底借韌帶連于前庭窗邊緣［1-3］。

3.2 正常聽小骨VR重建的優(yōu)點及缺點 應用64層螺旋CT重建層面較薄(最薄可達0.625 mm)、各向同性較好的特點，用骨算法、FOV選擇為9.6 cm重建出單側的中耳圖像，再利用后處理中的VR技術重建聽骨鏈，重建的正常聽骨鏈圖像能清晰顯示錘骨及砧骨的形態(tài)，完全可以分辨錘骨及砧骨各部分的形態(tài)，并能顯示錘砧關節(jié)及砧鐙關節(jié)，但錘砧關節(jié)顯示為部分融合狀態(tài)，砧鐙關節(jié)亦僅顯示為局部變細，尚不能分辨真正的關節(jié)。另外，鐙骨體積較小，骨質密度較低，其形態(tài)很難在VR圖像上清晰顯示，僅可表現(xiàn)為橢圓形、水滴狀或三角形等形態(tài)，如調整重建的閾值，則基本可觀察到鐙骨的前后腳，但鐙骨底板仍不能顯示，并且錘骨、砧骨的邊緣明顯變模糊，影響錘、砧骨的觀察。

3.3 MPR圖像對聽骨鏈各種病變顯示的優(yōu)點及缺點 多方位MPR圖像在聽骨鏈外傷時可顯示錘砧骨脫位，表現(xiàn)為錘砧關節(jié)間隙增寬，各聽小骨骨折時表現(xiàn)為聽小骨的斷裂。聽小骨先天畸形一般都伴有外耳道先天閉鎖或狹窄，聽小骨的畸形程度不一，較重時可融合成一骨塊，難以分辨各聽小骨的形態(tài)，或者有不同部位的缺失。較輕時可表現(xiàn)為各個聽小骨都存在，但非正常聽小骨的形態(tài)。MPR各個方位重建的優(yōu)勢在于可從不同方位觀察聽小骨，能精確地顯示聽小骨各部分的損傷及畸形情況，對于不伴錯位的錘砧關節(jié)脫位顯示較VR明顯，這與錘砧關節(jié)在VR圖像上原本顯示的就是融合狀態(tài)有關。其缺點則在于不能給臨床醫(yī)師提供一個立體的圖像，不便于大體地觀察，有時容易遺漏病變。但鐙骨的形態(tài)在軸位MPR圖像上清晰可見，因此，對于鐙骨的顯示軸位MPR與VR圖像相比有明顯的優(yōu)勢，本組中1例雙側鐙骨前后腳未分離，表現(xiàn)為單腳畸形，在MPR圖像可清晰顯示，但VR圖像則表現(xiàn)為類橢圓形影，與其他的鐙骨重建圖像無明顯分別。

3.4 結合VR及MPR圖像對聽小骨病變的顯示意義 VR圖像在診斷聽小骨病變中的優(yōu)勢是非常明顯的。它能較直觀地呈現(xiàn)各聽小骨的外觀形狀，它利用了100%的容積掃描數(shù)據(jù)使重組圖像更加形象、逼真、立體感強［4］，能顯示骨折后聽小骨較明顯的移位、錯位和轉位，即當各聽小骨的對應關系發(fā)生明顯變化時，VR的優(yōu)勢就更明顯。本組中1例砧鐙關節(jié)脫位的病例VR重建雖未能顯示鐙骨的形態(tài)，但可顯示脫位后的砧骨繞錘砧關節(jié)轉位，二者間失去正常的對位關節(jié)，單純憑借原始圖像觀察則明顯不及VR圖像直觀。VR對于聽骨鏈先天畸形的顯示亦同樣重要，對于外耳道閉鎖、聽小骨畸形較嚴重的病例即使無需VR重建，單憑原始圖像亦可清晰顯示，但對于聽小骨的形態(tài)尚存在不是融合成一骨塊的病例，如需判定哪個聽小骨或聽小骨的哪一部位有病變則需借助VR重建來觀察，它對于理解畸形部位、程度有很大幫助［5］。本組中1例諸聽小骨形態(tài)存在，但發(fā)育均有異常，各個聽小骨的各部分均較粗短，尤其是鐙骨的前后腳，正常情況下在VR圖像上不能分辨，但本例能清晰顯示，與它本身較粗大，密度較高有關。再結合原始圖像觀察，其表現(xiàn)與VR表現(xiàn)相同，但不及VR圖像更為直觀，對臨床醫(yī)師的指導作用更明顯。

VR圖像可彌補MPR圖像不直觀的缺點，能對聽小骨較明顯的移位、轉位以及聽小骨的畸形給出較直觀的影像，MPR圖像的優(yōu)勢則在于對鐙骨的顯示優(yōu)于VR，對無明顯錯位的聽小骨骨折或聽小骨錘砧關節(jié)的融合、聽小骨與鼓室壁的黏連、鼓室及乳突竇的積血等尚需應用MPR圖像來作出診斷。因此，將VR與MPR相結合是診斷聽小骨病變最好的方式。

1 唐作華，錢雯.耳部正常結構多層螺旋CT容積重建技術評估.臨床放射學雜志，2005，24:679-683.

2 王道才，柳澄.薄塊MIP在聽小骨顯示中的作用評價.實用放射學雜志，2006，22:531-533.

3 王振常，劉莎主編.顱面骨高分辨率CT解剖圖譜.第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003.36-37.

4 Heath GD，Soyer P，Kusezyk BS，et al.Three-dimensional spiral CT during arterial portography:comparison of three rendering techniques.Radiographics，1995，15:1001-1011.

5 Rodt T，Bartling S，Schmidt AM，et al.Virtual endoscopy of the middle ear:experimental and clinical results of a standardised app roach using multi-slice helical computed tomography.Eur Radiol，2002，12:1684-1692.