高正義 孫宏勛 李德平 李慶余

慢性心功能不全是各種原因引起的心臟舒縮功能障礙，致心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時不能滿足全身代謝對血流的需要，從而導(dǎo)致的多系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合癥。隨著我國人口老齡化的加快和生活水平的提高，這類患者的發(fā)病率和就醫(yī)率在逐年增長。慢性心功能不全的診斷主要依靠臨床病史和體征，輔以心電圖、X線、心動超聲和必要的實驗室檢查，近年來胸部CT對于慢性心功能不全的診斷價值逐步被人們所認(rèn)識［1，2］。本研究的目的在于探討其CT表現(xiàn)和心功能分級間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年9月至2011年3月經(jīng)臨床確診的慢性心功能不全患者100例(含全心功能不全8例)，其中男58例，女42例;年齡54～93歲，中位年齡71歲;原發(fā)病因:冠心病82例，高血壓性心臟病10例，心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病2例，甲亢性心臟病2例;臨床主要癥狀:咳嗽、呼吸困難、乏力100例，胸悶32例，咳痰46例，咳血32例;合并糖尿病38例，慢性腎炎5例，肺感染61例。

1.2 CT檢查 采用Siemens Emotion Duo掃描儀，自肺尖向足側(cè)掃描至肋膈角消失，常規(guī)層厚6 mm，部分病例行HRCT掃描，分別用縱隔窗和肺窗進(jìn)行觀察，縱隔窗主要觀察和測量心臟房室大小、大血管寬度、冠脈和瓣膜鈣化情況、漿膜腔滲出情況、胸壁有無水腫等;肺窗主要觀察肺血多少和分布情況、有無間質(zhì)水腫和肺泡滲出、有無肺感染和其他合并癥等。

1.3 心功能分級標(biāo)準(zhǔn) 采用美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA) 1928年心功能分級方法:Ⅰ級:患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

1.4 方法 由2位醫(yī)師共同對CT資料進(jìn)行評估統(tǒng)計，主要記錄項目:(1)心臟測量:測量左心房的最大前后徑和左心室的最大長徑，把二值之和作為評價心臟大小的指標(biāo)。由于該組病例絕大部分未行增強(qiáng)掃描，所以無法測量心腔徑線，而且限于設(shè)備因素，無法對房室的舒縮期相進(jìn)行分辨，故選擇包含心腔壁的測量方法，當(dāng)然，這種測量方法存在以下缺陷:忽略了心腔壁的厚度和舒縮時相的差異、忽略了性別、不同體型和心型的差異，但筆者認(rèn)為作為廣義的篩選還是可行的。我們測量了50例同年齡段心功能正常組的左心房的前后徑和左心室的最大長徑，其和為118 mm。(2)肺血改變:本組病例CT均可見肺血增多，表現(xiàn)為肺血管擴(kuò)張、支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下區(qū)顯示清楚，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺野透過度降低。肺泡滲出表現(xiàn)為滲出區(qū)肺野密度增高，呈磨玻璃樣。我們把該類患者的肺血改變分為2組，即未合并肺泡滲出組和合并肺泡滲出組。(3)胸腔積液:鑒于大部分單側(cè)胸腔積液發(fā)生在右側(cè)且雙側(cè)胸腔積液以右側(cè)量較多，本組只對右側(cè)胸腔積液情況進(jìn)行了記錄，分為兩部分:①積液有無。②積液量的測量:采用分段測量法，即把可見胸腔積液的層面進(jìn)行分段，以三個層面作為一個節(jié)段，對中間層面的積液量進(jìn)行測量，其值作為平均值乘以3即為該節(jié)段的積液量估計值，把全部節(jié)段值相加即為該側(cè)胸腔積液的量。測量方法使用設(shè)備自帶的面積測量軟件。平均積液量指的是該組所有病例(包括無胸腔積液病例，計為0 ml)右側(cè)胸腔積液量的平均值。(4)心包積液有無。(5)是否合并右心功能不全CT表現(xiàn)，其主要征象包括:右心擴(kuò)大、腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張、合并腹腔積液、胸腹壁水腫等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例慢性心功能不全心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為12例、28例、31例、29例。CT均表現(xiàn)有心影增大，其中合并肺泡滲出5例，右側(cè)胸腔積液73例，心包積液29例，合并肺感染64例，合并右心功能不全10例。有無胸腔積液、胸腔積液量、合并肺泡滲出、合并右心功能不全與心功能臨床分級間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，心影大小和心包積液無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。其中胸腔積液有無和是否合并右心功能不全與心功能分級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，隨著右側(cè)胸腔積液量的越多心臟功能會越來越差，但Ⅰ、Ⅱ級的右側(cè)胸腔積液量差別很小(P＞0.05);而Ⅲ、Ⅳ級的差距也很小(P＞0.05)，但Ⅲ、Ⅳ級和Ⅰ、Ⅱ級之間積液量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 100例慢性心功能不全心功能CT結(jié)果

3 討論

心功能不全的臨床分級對于指導(dǎo)治療和評估預(yù)后有重要價值，其分級依據(jù)為臨床表現(xiàn)，尚未見CT表現(xiàn)和臨床分級間關(guān)系方面的文獻(xiàn)，胸部CT可以對心臟增大、肺血改變、漿膜腔滲出、肺內(nèi)合并癥等多個方面進(jìn)行評估。

3.1 心臟增大 繼發(fā)于基礎(chǔ)心臟病的心力衰竭患者多有心臟增大表現(xiàn)，為心功能不全的直接征象，本組病例全部表現(xiàn)為心臟增大，且以左心增大為主。通過本組病例的對照研究，發(fā)現(xiàn)左心增大程度和心功能分級間沒有明顯的對應(yīng)關(guān)系，某些患者心影不大，而心功能卻很差，相反部分患者盡管心影很大，而心功能幾乎正常，作者認(rèn)為這和個體差異、血液動力學(xué)差異、原發(fā)病等多個因素有關(guān)。

CT除能評價心臟增大外，還可以發(fā)現(xiàn)瓣膜的鈣化，間接提示瓣膜狹窄;能夠發(fā)現(xiàn)隆突于心臟輪廓外的陳舊心梗室壁瘤;能觀察主動脈迂曲硬化程度和冠脈的鈣化情況等，以上對于臨床診斷和處置會有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 肺血改變 肺靜脈高壓是導(dǎo)致左心功能不全一系列病理生理改變的根本原因，在病程發(fā)展過程中，最早出現(xiàn)肺靜脈及其分支擴(kuò)張和肺血的重新分布，肺血從下肺優(yōu)勢轉(zhuǎn)變?yōu)樯喜績?yōu)勢，肺靜脈高壓進(jìn)一步發(fā)展，楔壓大于25 mm Hg時，液體自毛細(xì)血管進(jìn)入組織間隙形成肺間質(zhì)水腫，CT表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下區(qū)顯示清楚。當(dāng)漏出到間質(zhì)的液體量較大或快速增多，超過淋巴管的吸收能力時，即發(fā)生肺泡滲出，CT表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃影。

該組資料顯示肺瘀血是否合并肺泡滲出與心功能分級間有明顯的對應(yīng)關(guān)系，合并肺泡滲出的患者往往有嚴(yán)重的喘憋、缺氧癥狀，心功能多在Ⅲ級以上，而且隨著肺水腫的消退，其心功能亦會隨之改善。肺瘀血程度除了肺泡滲出為可以量化因素外，其余比如肺靜脈寬度、肺野透過度、肺間質(zhì)增厚程度等均很難量化，所以本研究采用肺泡滲出與否作為其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 胸腔積液 心力衰竭時，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓增高而導(dǎo)致胸腔積液，其具有以下特點［3］:積液以少至中量居多，雙側(cè)多于單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)。通過本組病例資料，胸腔積液的量對于評估心功能有重要價值，雙側(cè)胸腔積液、單或雙側(cè)中等量以上積液者往往心功能很差，積液量和心臟功能互成因果關(guān)系，心功能下降導(dǎo)致靜水壓增高，出現(xiàn)胸膜漏出，積液量大時壓迫肺組織，導(dǎo)致肺換氣面積減少，加重了臨床表現(xiàn)。通過追蹤觀察，在患者合適的治療后，隨著心功能的改善，胸腔積液量會逐漸減少直至完全吸收。

3.4 心包積液 心包積液也是心功能不全的常見CT表現(xiàn)之一，本組34例，均為中少量積液，沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本組未見大量心包積液者，作者估計大宗病例研究心包積液量有可能有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 合并右心衰竭時表現(xiàn) 本組5例全心衰竭患者除上述表現(xiàn)外，尚可顯示右心擴(kuò)大、腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張、合并腹腔積液、胸腹壁水腫等體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，心功能大部分在Ⅲ、Ⅳ級，同時，CT顯示肺內(nèi)改變?nèi)缏灾夤苎?、肺氣腫改變等。

心臟增大、肺血增多、漿膜腔積液是慢性心功能不全的常見CT表現(xiàn)，肺血增多程度、胸腔積液量、是否合并右心功能不全與心功能不全分級間存在正比關(guān)系，心影大小與心功能分級間的關(guān)系本組資料未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，由于本研究所測心影大小只是粗略評估心臟房室的大小，而忽略了性別、個體差異、房室壁厚度、舒縮時相因素，更重要的是沒有血液動力學(xué)方面的資料，其與心功能分級間的關(guān)系尚需更進(jìn)一步的研究。

1 曾曉華，劉忠，陳信堅，等.慢性心功能不全的CT診斷.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15:232-233.

2 孫典學(xué)，姜傳武，李文華.32例心力衰竭病人胸部CT檢查結(jié)果分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3:257-258.

3 張敦華主編.實用胸膜疾病學(xué).第1版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997.205-207.