許晉川，高 照

（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 ?？?570311）

暈厥的臨床診療進展

許晉川，高 照

（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 ?？?570311）

暈厥是門診常見癥狀，有三個主要病因：反射性（神經(jīng)介導性）暈厥、直立性低血壓和心源性暈厥。反射性暈厥預后良好，而心源性暈厥有心臟猝死的高危風險。短暫意識喪失發(fā)作后，首先應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行暈厥的定義，與其他形式的短暫意識喪失進行鑒別后完成對暈厥的診斷，并對暈厥患者進行仔細的評估。如果初始評估明確了暈厥的病因，應(yīng)行相應(yīng)治療；如果病因不明，應(yīng)根據(jù)心血管事件及猝死風險進行分級及進一步評估。本綜述根據(jù)暈厥的最新指南，較系統(tǒng)全面地對暈厥的定義、診斷檢查和治療進展進行一小結(jié)，以提高對指南的理解及實施。

暈厥；直立性低血壓；指南

暈厥作為一種臨床常見癥狀，若對其病因的不正確評估和診療，要么不能有效地維護病人的生命安全，要么給病人帶來不必要的心理負擔，造成社會醫(yī)療經(jīng)費的不必要開銷[1]。對2009年歐洲心臟病學會《暈厥診療指南》[2]及相關(guān)文獻的復習，是臨床醫(yī)生對近年來暈厥的相關(guān)診療進展知識的一次更新，我們以循證醫(yī)學為指導，進一步提高對暈厥的診療技能[3-4]，現(xiàn)對暈厥的臨床診療進展作一總結(jié)和梳理。

1 暈厥的診斷

暈厥被定義為“一過性全腦血流灌注不足（病因為系統(tǒng)性而非局灶性低灌注）引起的短暫意識喪失，以發(fā)病迅速、持續(xù)時間短、可完全自行恢復為特點”。已證實腦血流只要停止6～8 s就足以引起患者完全性意識喪失[2]。暈厥癥狀體征的發(fā)生與系統(tǒng)性低灌注所致腦功能損害的發(fā)生時間順序相一致：癥狀發(fā)作的速度與觸發(fā)因素的急性程度有關(guān)；癥狀的本質(zhì)是不同程度自主神經(jīng)功能受損和腦缺血的表現(xiàn)；意識喪失的持續(xù)時間取決于腦缺氧的時間，發(fā)作情景表現(xiàn)各異，可僅僅為短暫的肌張力喪失，也可表現(xiàn)為一陣伴有肌陣攣甚至角弓反張的深度意識喪失[5]。

1.1 暈厥前驅(qū)癥狀[5]常被描述為意識喪失前出現(xiàn)思維不清，繼而雙眼居中、全身呈“冰凍狀”固定，外周視野縮小伴色覺消失呈“灰白視野”，最后意識完全喪失“眼前一黑”。只有當動脈壓下降的速率足夠慢時人們才會察覺到前驅(qū)癥狀，年輕人較老年人多見。當循環(huán)驟停時，從前驅(qū)癥狀到完全意識喪失整個過程一般不超過7 s，特別在站立位比平臥位發(fā)生更快，往往不會察覺到任何癥狀，但在其他情況下，根據(jù)全腦低灌注的程度和速率，時間可能會長一些。前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)為兩組癥候群：代償性自主神經(jīng)過度激活的癥候群和視網(wǎng)膜/腦低灌流的癥候群。病人剛開始可能只是不能名狀的不適感，或感覺溫暖、上消化道不適、惡心、上腹部痙攣，有的感覺到強烈的便意，此時若蹲下或躺下暈厥或可避免，但若被忽視，則可出現(xiàn)頭輕浮感、頭暈、冷汗、疲勞感、視力模糊減退、心悸、耳鳴癥狀。面色蒼白常常是第一個體征，繼而打哈欠、嘆息、呼吸增快、出汗、不安、流涎、腸鳴音增強、瞳孔擴大，最后意識喪失。前驅(qū)癥狀常伴有竇性心動過速，后期是否有心率下降因人而異，即使出現(xiàn)心率減慢，也多出現(xiàn)在血壓下降之后。與上述自主神經(jīng)功能完整的暈厥不同，由自主神經(jīng)功能衰竭（Autonomic nervous failure，ANF）引起的直立性低血壓性（Orthostatic hypotention，OH）暈厥多缺乏自主神經(jīng)激活的癥狀體征，但可出現(xiàn)因ANF反射性血管收縮功能下降所致的身體其他部位的缺血癥狀，如全身姿勢性肌肉缺血引起的頸枕肩部、下腰背部疼痛，活動相關(guān)的非冠心病性心絞痛；另由于低血壓狀態(tài)較持續(xù)，除了視網(wǎng)膜缺血引起的視野、色覺改變外，還可出現(xiàn)枕葉缺血引起的視幻覺癥狀；蹲下或平躺后多可緩解，否則可進展為意識的逐漸喪失，病人緩慢滑倒在自己的雙膝上。

1.2 暈厥發(fā)作時表現(xiàn)[5]完全意識喪失時伴有“雙眼上翻”，一般持續(xù)20～30 s即可恢復，也有報道5 min恢復的病例，由于目擊者的相對主觀性，描述的暈厥時間較實際多偏長。一般意識喪失時肢體軟癱，與癲癇的強直陣攣不同，只有“無張力性癲癇”例外，但此病多見于已有神經(jīng)疾患的兒童，且沒有觸發(fā)因素。部分暈厥時間較長、括約肌松弛的人可出現(xiàn)尿失禁，罕有大便失禁；引起腦電異常、出現(xiàn)肌陣攣性抽動的情況多見于兒童，但這種抽動發(fā)生在病人跌倒之后，且沒有節(jié)奏性，以此可與癲癇發(fā)作鑒別，舌咬傷在暈厥中非常罕見，可作為癲癇的支持點[6]。暈厥時呼吸一般不受影響，提示腦干的呼吸中樞較腦灰質(zhì)相對耐缺血，但若循環(huán)停止超過35～40 s，患者也會出現(xiàn)呼吸改變、紫紺、瞳孔擴大。

1.3 暈厥后表現(xiàn)[5]意識多在20～30 s內(nèi)完全恢復。根據(jù)暈厥持續(xù)的長短，可伴有事后意識模糊，乏力、面色充血潮紅、出汗、持續(xù)面色蒼白、惡心、少尿等自主神經(jīng)癥狀。還可出現(xiàn)對事發(fā)前數(shù)秒的逆行性遺忘、疲勞嗜睡、各種精神癥狀（如興奮、欣快、恐懼、視聽幻覺等）。

1.4 暈眩的確診 對暈厥的診斷需回答以下4點：（1）意識喪失是否完全？（2）意識喪失是否快速發(fā)作且短暫？（3）意識是否自行恢復、完全恢復且沒有后遺癥狀？（4）是否伴有姿勢性肌張力消失？如果回答都為“是”，則暈厥診斷基本成立；如果有一項“否”，則在診斷暈厥前，需鑒別排除其他類似暈厥病況的可能[2]。

1.5 鑒別診斷 需鑒別的非暈厥性疾病有：（1）意識喪失但非全腦低灌流引起的疾病異常：如癲癇、代謝障礙（包括低血糖、低氧、過度通氣引起的低碳酸血癥）、中毒、椎基底動脈性短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（伴局灶性神經(jīng)體征）等；（2）無意識損害的疾病異常（意識清楚的跌倒）：如猝倒癥（情感觸發(fā)）、跌倒發(fā)作（梅尼埃病及其他不明原因）、摔倒、功能性（精神性假性暈厥）和頸動脈性TIA等[2]。

2 暈厥的病因診斷

2.1 暈厥的分類 系統(tǒng)性低血壓由血管阻力降低和（或）心輸出量減少兩方面因素作用，不同的病理生理機制最終都作用于以上兩方面而引起暈厥。ESC指南根據(jù)不同的機制將暈厥劃分為三類[2]：（1）反射性暈厥（自主神經(jīng)功能完整，但反射不恰當）：可表現(xiàn)為血管抑制型、心臟抑制型或混合型，常見血管迷走性暈厥（Vasovagal syncope，VVS）（情感觸發(fā)、直立觸發(fā)）、情景性暈厥（排尿、咳嗽、運動后、餐后、胃腸刺激）、頸動脈竇性暈厥（Carotid sinus syncope，CSS）以及其他觸發(fā)原因，表現(xiàn)為不典型的暈厥[7]。（2）OH暈厥：原發(fā)性ANF見于帕金森病、Lewy癡呆、多系統(tǒng)萎縮；繼發(fā)性ANF見于糖尿病、淀粉樣變性、尿毒癥、脊髓損傷；本身自主神經(jīng)功能完整，但藥物誘發(fā)性ANF（酒精、血管活性藥物、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪類抗精分藥、嗎啡等[8]）；低血容量性或靜脈淤血所致回心血量減少。（3）心源性暈厥：各種原發(fā)性心律失常；器質(zhì)性心血管?。òǚ嗡ㄈ?、肺動脈高壓、主動脈夾層）。反射性暈厥是最常見的暈厥類型，多見于40歲以下的年輕人，而OH暈厥則常見于老年人，年輕人少見。從病理生理上看，反射性暈厥與ANF沒有重疊部分，但在臨床表現(xiàn)上兩者經(jīng)常重疊，有時鑒別診斷非常困難。直立不耐受綜合征統(tǒng)指直立體位時由于循環(huán)異常引起的癥狀體征，其中也包含了直立觸發(fā)的反射性暈厥。（1）經(jīng)典的OH：指由于ANF或自主神經(jīng)反射不能調(diào)節(jié)的嚴重低血容量引起的直立3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓下降≥10 mmHg。超過3 min出現(xiàn)的OH暈厥不常見，多提示反射性暈厥[8]。（2）起始OH（Initial OH）：指由于心輸出量與血管阻力機制的不協(xié)調(diào)性引起的直立后血壓立即下降40 mmHg以上，繼而自動快速地恢復正常，癥狀發(fā)作時間短暫(＜30 s）。（3）遲發(fā)性O(shè)H：隨著年齡的增長，由于老人對前負荷減少時代償性反射功能的受損以及心臟的硬化，使直立后收縮壓進展性緩慢下降。直立觸發(fā)的反射性暈厥一般也是在較長時間直立后才引起的觸發(fā)，此時心臟抑制（迷走反射）體征的缺失是遲發(fā)性O(shè)H與直立觸發(fā)性反射性暈厥的重要鑒別點。然而，遲發(fā)性O(shè)H也可繼發(fā)反射性迷走反射，表現(xiàn)為血管活性衰竭的低血壓和反射性心動過緩，只是此時老年人血壓下降的幅度沒有年輕人那么陡。（4）直立觸發(fā)性反射性暈厥（VVS）：對于直立后回心血量的減少，由生理適應(yīng)性血管收縮、心率加快反射轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇圆贿m當?shù)难苊宰叻瓷浼せ?，使回心血進一步迅速減少（見表1）。

表1 可引起暈厥的直立不耐受綜合征

2.2 初始評估 初始評估應(yīng)回答以下3個問題[2]：（1）是否是暈厥發(fā)作；（2）暈厥病因是否可以明確；（3）是否有心血管事件或死亡的高危因素。詳細問診對于鑒別診斷十分重要，應(yīng)包括誘因（情景）、發(fā)作前驅(qū)癥狀、發(fā)作時癥狀（目擊者）、發(fā)作后癥狀、既往病史/家族史/用藥史5個方面。體格檢查應(yīng)包括直立位血壓的測量，40歲以上行頸動脈竇按摩（Carotid sinus massage，CSM）檢查，常規(guī)心電圖檢查。在此基礎(chǔ)上可適當增加其他檢查以保證診斷的準確性，常用診斷性檢查[2]有：（1）CSM，由于40歲以下CSS罕見，建議40歲以上患者首先進行。平臥位與直立位均單側(cè)按壓10 s，伴有暈厥的血壓下降50 mmHg以上或室性停搏3 s以上可診斷為CSS，無暈厥的血壓下降僅為頸動脈竇過敏。CSM避免用于頸動脈狹窄、3個月內(nèi)有卒中史患者。（2）直立負荷試驗，包括病人主動的平臥站立試驗（臨床操作簡便，適合于站立3 min內(nèi)有癥狀的患者）和傾斜平板試驗，用于評估直立不耐受患者。平臥站立試驗的陽性標準包括伴有癥狀的收縮壓下降20 mmHg以上或舒張壓下降10 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下。傾斜平板試驗適用于反復發(fā)作或有外傷、職業(yè)風險而原因不明的暈厥患者，也可考慮用于反射性暈厥與OH暈厥的鑒別、抽動癥狀與癲癇的鑒別、評估不明原因的反復跌倒、評估頻繁暈厥和精神疾病，不推薦用于治療的評估?；颊咂脚P至少5 min，建立異丙腎上腺靜脈通道的至少平臥20 min，記錄心電和血壓，推薦傾斜角度在60°～70°，持續(xù)20～45 min或出現(xiàn)陽性反應(yīng)。正常的反應(yīng)為心率增加10～15次/min，舒張壓增加10 mmHg左右，收縮壓基本不變。藥物激發(fā)可提高試驗的陽性率，采用0.3～0.4 mg硝酸甘油直立位持續(xù)20 min后舌下含化，或平臥位時以1～3μg/min速率遞增的方式經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素，使基線心率提高20%～25%。異丙腎上腺激發(fā)傾斜試驗禁用于缺血性心臟病、流出道狹窄、高血壓未控制患者，慎用于有心律失常的患者。診斷標準：伴有癥狀的快速發(fā)作性低血壓（舒張壓＜50 mmHg或收縮壓＜80 mmHg）或心動過緩（HR＜50 bpm或停搏＞3 s）可診斷為反射性暈厥，遲發(fā)進展性直立低血壓可診斷為OH暈厥，沒有低血壓或心動過緩的意識喪失應(yīng)該考慮診斷精神源性假性暈厥[9]。（3）心電監(jiān)測：懷疑心律失常性暈厥時，可依據(jù)發(fā)作的頻率及心律失常的危險程度，選擇住院心電監(jiān)測、動態(tài)心電圖(Holter，每周發(fā)作≥1次）、體外循環(huán)記錄儀（每月發(fā)作≥1次）、植入式循環(huán)記錄儀（Implantable loop recorders，ILRs）最長14個月。必要時可行心臟電生理檢查。（4）心臟彩超：懷疑有結(jié)構(gòu)性心血管病時采用。必要時行心導管術(shù)以排除缺血性心律失常所致的暈厥。（5）其他檢查，如神經(jīng)學評估、血液檢查、心理評估，只有在懷疑非暈厥性短暫意識喪失時才予以考慮。

2.3 預后評估 當初始評估后對暈厥的病因診斷仍不明確，此時對于接診醫(yī)師而言，處理的關(guān)鍵不在于能否病因診斷，而在于判斷是否要將其收住院。初診時的風險評估十分重要，應(yīng)包括兩個方面：（1）預后的評估。主要是對潛在心源性疾病、心血管事件或心臟猝死的風險評估。反射性暈厥預后良好；OH暈厥多發(fā)生在老年人，當高血壓合并糖尿病患者發(fā)作OH，特別是直立性舒張壓性低血壓時，心血管事件及死亡風險將明顯升高[10-11]；心源性暈厥有較高的猝死風險。已有OESIL評分、EGSYS評分、S.Francisco暈厥法則等多項試驗對暈厥的高危因素進行了前瞻性評估[12]，對臨床評估有一定指導意義[13]。（2）暈厥復發(fā)和外傷的風險評估。一生中曾暈厥的次數(shù)是暈厥復發(fā)的強預測因子，有精神疾病、年齡45歲以下也與復發(fā)有關(guān)；某些特殊職業(yè)、老人骨質(zhì)疏松、合并癥（高血壓、糖尿病、尿毒癥）、機車駕駛增加了暈厥的外傷風險?？偠灾?，對于有高危風險、反復復發(fā)、有潛在嚴重外傷風險而原因不明、老年有相關(guān)合并癥、心源性疾病史、嚴重貧血（紅細胞壓積＜30%）、心電異常的暈厥患者都應(yīng)收住院進一步診療評估[14]。

3 暈厥的治療

明確病因后，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，ESC指南給出了不同推薦級別的治療建議[2]。

3.1 反射性和OH暈厥 非藥物治療為主，包括宣教良好的預后及避免觸發(fā)因素，識別早期前驅(qū)癥狀并采取平臥、下蹲或等長物理加壓動作（Physical isometric counterpressure manoeuvre，PCM）避免暈厥[15-16]，避免使用降血壓藥物等。對于不可預見、頻發(fā)或高外傷風險的暈厥患者可采用特殊的治療手段（如起搏器）。反射性暈厥的治療推薦有：（1）建議前驅(qū)癥狀發(fā)作時做上肢或下肢的PCM；心臟抑制為主的CSS患者，年齡＞40歲、反復發(fā)作、記錄到自發(fā)性心臟抑制反應(yīng)的患者，應(yīng)考慮心臟起搏。（2）直立觸發(fā)性暈厥患者進行站立時間逐漸延長的傾斜站立訓練可能有益，取決于長期依從性[17]；年齡＞40歲、反復發(fā)作、傾斜平板試驗誘發(fā)到心臟抑制反應(yīng)的患者，可以考慮心臟起搏；VVS患者非藥物治療無效，應(yīng)用米多君（甲氧胺福林，α1激動劑）可能有效，由于其對排尿的負性影響，在老年男性患者中應(yīng)慎用，另對于偶爾發(fā)作暈厥癥狀的患者，不推薦長期用藥，可自己根據(jù)情況臨時服藥，如即將長時間站立或做某些觸發(fā)性活動前1 h服一次劑量進行預防。（3）沒有心臟抑制反應(yīng)時不應(yīng)心臟起搏；無指征使用β阻滯劑。尚無臨床試驗證據(jù)表明氟氫可的松（鹽皮質(zhì)激素）有效。OH暈厥的治療推薦有：（1）必須保持足夠的水鹽攝入（每日2～3 L液體、10 g鹽），高血壓患者除外；如有必要藥物治療，應(yīng)用米多君或氟氫可的松作為輔助治療。（2）PCM、腹帶或彈力襪減少靜脈淤血可能有效；床頭抬高（＞10°）的睡姿有利于保持體液的良好分布，減少夜尿，改善夜間高血壓及晨起低血壓[8]。

3.2 心源性暈厥（心律失常、器質(zhì)性心臟病)必須針對病因治療，根據(jù)適應(yīng)證安放起搏器、行導管射頻消融、抗心律失常藥物治療、安放植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫儀、手術(shù)治療心房黏液瘤或主動脈狹窄等。缺血性心臟病本身一般不會引起暈厥，但容易并發(fā)心律失常，或成為其他原因暈厥（如OH）的協(xié)同因素。

4 老年人暈厥的特點

老年人暈厥的常見病因是：OH、反射性暈厥（尤其是CSS）和心律失常，各種發(fā)生機制常常合并存在。OH暈厥25%與年齡有關(guān)，降壓用藥、心房纖顫、女性、高血壓病史、直立性快速心率、糖尿病、低體重指數(shù)、嗜煙也是OH的相關(guān)影響因素[10]。平臥位高血壓病老年患者常有合并OH，使得對血壓的控制用藥進退兩難；清晨發(fā)作的暈厥多見于OH性暈厥；糖尿病神經(jīng)病變患者常發(fā)生餐后OH；排便性暈厥多見于女性，排尿性暈厥多見于男性[4，18]。詳細詢問用藥史及合并癥、身體虛弱度及移動障礙、步態(tài)平衡失常、認知損害情況，必要時可行神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)以及精神狀態(tài)量表的評估。無論何種情況，對自主神經(jīng)系統(tǒng)的評估都是有必要的。直立血壓測量、CSM及傾斜平板試驗安全性好，即使在有認知障礙的瘦弱型老年患者中也能很好耐受。各種檢查有如下特點：（1）由于老年患者的OH不是每次都可以復制的，所以要多次測量直立血壓；（2）雖然頸動脈竇過敏的診斷特異性不強，多沒有暈厥病史，但CSM仍然是評估自主神經(jīng)活性非常重要的檢查方法；（3）在評估老人反射性暈厥時，老人的傾斜平板試驗陽性率跟年輕人類似，尤其在硝酸甘油誘發(fā)后；（4）若懷疑有血壓波動（如用藥或餐后）行24 h動態(tài)血壓可能會有幫助；（5）考慮到心律失常在老年患者中的多發(fā)性，對于原因不明的老年暈厥患者ILR檢查可能很有價值。

老年性O(shè)H的治療仍以非藥物治療為主[19-20]（方法同前），其目的是升高患者直立位血壓，而不升高平臥位血壓。對于高血壓合并OH的患者，為了減輕夜間平臥位高血壓，建議晚上6點后不要服用血管收縮活性的藥物，抬高床頭以減少顱內(nèi)血管壓力，嘗試睡前喝一杯熱飲以誘導夜間的餐后低血壓，嘗試睡前喝一杯葡萄酒以擴張血管，睡前松開腹帶（晨起前再扎好腹帶）。對于清晨OH患者，建議抬高床頭以減少夜尿，喝兩杯涼水半小時后再起身，從平臥位逐步調(diào)整至直立位。對于餐后OH患者，建議少吃多餐，減少酒精攝入，注意熱的、高碳水化合物飲食可能會誘發(fā)餐后OH[8]。

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Advancement in diagnosis and treatment of syncope.

XU Jin-chuan，GAO Zhao.The Medical and Health Center of Hainan Provincial People’s Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Syncope is a common clinical symptom.There are three main causes of syncope∶reflex(neurally mediated)syncope,orthostatic hypotension and cardiac syncope.The prognosis of patients with reflex syncope is good,whereas patients with cardiac syncope are at increased risk for sudden cardiac death.After the episode of transient loss of consciousness，according to current definition,the diagnosis of syncope should be established first,which entails differentiation from other forms of loss of consciousness.Careful evaluation of the patient with syncope is mandatory.If the underlying cause of syncope can be diagnosed during initial evaluation,the patient should be treated accordingly.If the cause of syncope remains unclear,the patient has to be stratified with respect to the risk of a cardiovascular event and sudden cardiac death and further evaluation initiated.This review gives a comprehensive summary of definition,work-up and treatment of syncope based on the current guidelines for the evaluation of syncope，so as to improve understanding and compliance of the guidelines.

Syncope;Orthostatic hypotension;Guideline

R441.2

A

1003—6350（2011）14—104—05

許晉川（1958—），男，海南省海口市人，主任醫(yī)師，學士。

2011-04-18）

讀者·作者·編者