石 剛,李敬東,陶 濤,嚴(yán)德輝

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科,四川南充637000）

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005年1月至2009年9月行肝葉切除術(shù)92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child分級(jí)A/B級(jí),血管或膽管未發(fā)現(xiàn)有癌栓,周圍組織或遠(yuǎn)處無(wú)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child分級(jí)C級(jí),血管或膽管內(nèi)有癌栓,周圍組織或遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移。將92例患者分為兩組：A組43例應(yīng)用Pringle′s法聯(lián)合選擇性肝血流阻斷術(shù)施行肝葉切除,B組49例應(yīng)用Pringle′s法阻斷入肝血流行肝葉切除,兩組患者術(shù)前情況見(jiàn)表1。A組腫瘤直徑大于5cm者30例,其中大于或等于10cm者3例；小于5或等于cm者13例。合并肝硬化31例,高血壓12例,糖尿病5例,慢性支氣管炎2例。B組腫瘤直徑大于5cm者 37例,其中大于或等于10cm者5例；小于或等于5cm者12例。合并肝硬化35例,高血壓10例,糖尿病7例。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較

1.2 手術(shù)方法 以常規(guī)肝葉切除術(shù)切口進(jìn)腹,探查腹腔及肝臟腫瘤情況,確定腫瘤能被切除后,游離肝臟周圍韌帶,B組充分游離肝臟,切肝過(guò)程中常規(guī)行Pringle′s法阻斷第一肝門,無(wú)肝硬化的患者一次阻斷時(shí)間不超過(guò)30min,有肝硬化的患者一次阻斷時(shí)間不超過(guò)20min。如一次阻斷不能完成肝切除及斷面處理時(shí),解除阻斷5min后再次阻斷。A組切斷鐮狀韌帶與冠狀韌帶后,將肝臟向下?tīng)坷?從肝膈面顯露第二肝門,仔細(xì)分開(kāi)肝上、下腔靜脈前方的疏松組織,凹陷處即為腔靜脈窩,向下分離出右肝靜脈根部的內(nèi)側(cè)。若腫瘤位于左半肝內(nèi),則將左外葉向上翻轉(zhuǎn),切斷靜脈韌帶,顯露出左肝靜脈與下腔靜脈的結(jié)合部,在腔靜脈前方分離出肝左、中靜脈的共干。切肝時(shí)除常規(guī)阻斷第一肝門外,用辛氏鉗或血管夾直接鉗夾阻斷肝靜脈血流,斷肝時(shí)采用鉗夾和指折法相結(jié)合的方法,肝創(chuàng)面細(xì)致止血,漏膽或滲血用絲線或血管縫線縫合,創(chuàng)面能對(duì)攏則行對(duì)攏縫合。

表2 兩組患者病理學(xué)類型比較（n）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、肝功能情況進(jìn)行比較,樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、肝功能分級(jí)、病理類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表1、2。兩組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肝功能變化見(jiàn)表3、4。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；B組發(fā)生5例并發(fā)癥,發(fā)生率為10.2%（5/49）,其中膈下感染2例,術(shù)后出血1例,膽漏2例,均經(jīng)引流自愈,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組別 術(shù)中失血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 手術(shù)時(shí)間（h）A組 523±175* 245±85* 5.0±1.5B組 676±210 360±95 4.8±1.3

表4 兩組患者A LT、TBIL、ALB比較？±s）

表4 兩組患者A LT、TBIL、ALB比較？±s）

*：P＜0.05,與B組比較。

觀察時(shí)間A LT（U/L）A組 B組T BIL（μ mol/L）A組 B組A LB（g/L）A組 B組術(shù)前 52.3±27.3 53.2±31.5 27.5±8.4 28.3±9.0 38.2±1.5 37.5±1.6術(shù)后1d 252.3±98.5* 425.8±123.6 29.3±7.6 31.2±8.7 33.5±2.5* 31.4±1.5術(shù)后3d 165.2±33.5* 243.5±69.2 31.6±9.2 32.5±9.4 31.6±1.7* 29.5±2.1術(shù)后7d 94.5±16.5* 195.2±26.3 29.8±4.2 30.5±6.5 32.3±2.5* 30.4±1.7

3 討論

術(shù)中出血是肝切除手術(shù)中主要的問(wèn)題,有效控制術(shù)中出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵,而手術(shù)死亡率及并發(fā)癥與術(shù)中出血量密切相關(guān)[3]。Pringle′s法阻斷第一肝門是減少肝切除時(shí)出血最常見(jiàn)、應(yīng)用最廣泛的方法,大部分肝臟腫瘤切除術(shù)用Pringle′s法阻斷入肝血流均能順利完成[4],可使肝切除時(shí)的出血量明顯減少,但是僅第一肝門阻斷并不能阻止血液從下腔靜脈經(jīng)第二肝門反流入肝[5],因此,在切除較大腫瘤時(shí)肝出血仍然很洶涌,有時(shí)不得不靠大量輸血來(lái)維持患者的血壓,甚至不能完成手術(shù)[6]。目前,其他肝血流的阻斷方法還有幾種：（1）全肝血流阻斷（HVE）,在阻斷第一肝門同時(shí),在肝上及肝下處分別阻斷下腔靜脈。利用人的肝臟可以耐受常溫下一段時(shí)間的缺血生理特點(diǎn),應(yīng)用HVE,使得許多肝臟手術(shù)可以不用輸血而順利完成[7],這曾是最有效的無(wú)血肝切除的方法[8]。但是阻斷下腔靜脈會(huì)帶來(lái)巨大的血流動(dòng)力學(xué)改變,往往需要上、下腔靜脈轉(zhuǎn)流甚至腹主動(dòng)脈阻斷,并且進(jìn)行積極的術(shù)中麻醉管理才能進(jìn)行。盡管如此,有些患者還是不能耐受HVE,并且在條件比較差的醫(yī)院難以開(kāi)展。（2）SHVE為了避免HVE的缺點(diǎn),現(xiàn)在有一種新的技術(shù)稱為SHVE或保持下腔靜脈通暢的肝血流阻斷（hepatic vascular exclusion with preservation of the cavalflow，HVEPC）技術(shù),只阻斷肝靜脈而保持下腔靜脈通暢,不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂,方法是在阻斷第一肝門同時(shí)阻斷出血的肝靜脈而不阻斷下腔靜脈,它在保持下腔靜脈血流的情況下阻斷入肝和出肝血流,避免了機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)改變[9-10],使得間歇阻斷和部分阻斷成為可能,累計(jì)肝切除時(shí)間得以延長(zhǎng),外科醫(yī)生能從容細(xì)致地處理肝病變。

在本研究中,A組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量明顯少于B組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,其原因主要是Pringle′s法無(wú)法防止肝靜脈反流引起的出血,表明Pringle′s法聯(lián)合SHVE技術(shù)切除肝腫瘤具有確切的減少術(shù)中失血、減少術(shù)后引流量的效果。同時(shí)B組患者術(shù)后氨基轉(zhuǎn)移酶值、并發(fā)癥發(fā)生率均較A組高,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之,作者的體會(huì)是聯(lián)合阻斷耗時(shí)雖相對(duì)較長(zhǎng),解剖第二肝門也有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),但SHVE技術(shù)是一種可應(yīng)用于未侵襲下腔靜脈的肝臟腫瘤切除的手術(shù)方式,與常規(guī)Pringle′s法肝葉切除術(shù)相比,可明顯減少術(shù)中出血量,不需特殊的器械和儀器,能間斷性選擇應(yīng)用,減輕所保留肝臟組織的缺血性損傷,手術(shù)安全性得到提高,避免了阻斷下腔靜脈所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及其導(dǎo)致的一系列生化改變,術(shù)后肝功能損害程度較輕,并發(fā)癥少,是一種安全有效的方法,值得推廣應(yīng)用。

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