尤志軍 王云嶺

(江蘇農(nóng)墾腫瘤醫(yī)院普外科 江蘇鹽城 224314)

結(jié)腸癌伴梗阻的手術(shù)方式和療效觀察

尤志軍 王云嶺

(江蘇農(nóng)墾腫瘤醫(yī)院普外科 江蘇鹽城 224314)

目的 分析研究結(jié)腸癌伴梗阻的手術(shù)方式和療效。方法 充分術(shù)前準(zhǔn)備,糾正水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥和各種并發(fā)癥,做好結(jié)腸灌洗。結(jié)果 治愈36例,死亡1例,切口感染3例等。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和腸道清潔可以提高手術(shù)切除和腸管吻合的成功率,提高患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。

結(jié)腸癌伴梗阻 結(jié)腸灌洗 吻合口瘺

2005年3月至2009年3月,我院共收治結(jié)腸癌伴梗阻38例,手術(shù)效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共38例,男26例,女12例;年齡54～75歲,平均68歲, 70歲以上28例,占73.68%,病程3d～4個月,平均20d。急性腸梗阻24例,不全梗阻14例。

1.2 原有基礎(chǔ)疾病

高血壓并發(fā)冠心病24例,糖尿病4例,慢支肺氣腫7例。所有病例都合并不同程度的貧血和低蛋白血癥。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)給予抗炎、補液和支持治療、胃腸減壓、清潔灌腸,處理并發(fā)癥。

1.3.2 手術(shù)方法 (1)切口:根據(jù)腫瘤部位取上、下正中繞臍切口逐層進腹。取胃腸減壓專用一次性無菌粘貼袋以備用。探查腹部情況和腫瘤部位,首先在腫瘤近、遠(yuǎn)端用紗布條扎緊,注入5-FU 1.0g于腸腔中殺滅癌細(xì)胞,防止癌細(xì)胞在腸腔擴散、種植。常規(guī)游離系膜結(jié)扎血管,防止血行轉(zhuǎn)移。游離腫瘤段腸管,于腫瘤遠(yuǎn)端切斷腸管,遠(yuǎn)斷端消毒后用乳膠手套包裹待吻合。腫瘤段結(jié)腸暫不切除,放置于切口外側(cè)粘貼袋內(nèi),再于腫瘤近端、結(jié)扎紗布條上5cm處切開腸壁,使梗阻段結(jié)腸內(nèi)容物流入袋內(nèi),將粘貼袋上口封閉。(2)距回盲瓣約10cm回腸水腫不明顯處行荷包縫合,然后于荷包線內(nèi)插入三腔氣囊導(dǎo)尿管進入結(jié)腸,氣囊內(nèi)注水40m L,回拉導(dǎo)尿管水囊封閉回盲瓣,收緊荷包線,導(dǎo)尿管連接輸液管,用溫鹽水持續(xù)灌洗結(jié)腸近端,沖洗液及糞便直接流入粘貼袋而排出。直至引流液清亮為止;最后用混有左氧氟沙星0.4g,甲硝唑1.0g及5-FU2.0g500m L鹽水沖洗;排出氣囊內(nèi)的水液,拔出導(dǎo)尿管,縫閉回腸沖洗口。然后按常規(guī)切除腫瘤端腸管和清除相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié),用一次性吻合器作遠(yuǎn)近端結(jié)腸端-側(cè)吻合,閉合器關(guān)閉腸斷端,并用1#線加強吻合處,再用5-FU溶液作腹腔沖洗,關(guān)閉系膜裂孔,常規(guī)置管作腹腔引流。

2 結(jié)果

治愈36例;死亡1例(死于高血壓、糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭);切口感染3例;廣泛腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移2例,行姑息性結(jié)腸造瘺術(shù);腫瘤梗阻致腸壁高度水腫3例,先行結(jié)腸癌根術(shù)加近端結(jié)腸造瘺術(shù),二期再行結(jié)腸造瘺回納術(shù)。所有一期手術(shù)病例術(shù)后無一例發(fā)生吻合口瘺。

3 討論

3.1 結(jié)腸癌合并梗阻的臨床特點

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一。隨著人們生活水平的提高發(fā)病率逐年上升。晚期結(jié)腸癌常以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn),尤其是老年人由于常誤認(rèn)為腸炎和痔瘡,直至出現(xiàn)腸梗阻時才就診,常常失去最佳的手術(shù)時機。由于癌腫所致的腸道梗阻使腸管出現(xiàn)嚴(yán)重水腫,加上患者原有的心腦血管疾病、腫瘤的慢性消耗使患者常常用伴有不同程度的水電解質(zhì)平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥,以至術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,以至危及生命。因此對于臨床上出現(xiàn)排便習(xí)慣性改變和大便出現(xiàn)不明原因的黏液膿血便要提高警惕,以排除結(jié)腸癌,早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)以提高手術(shù)治愈率。

3.2 治療要點

術(shù)前充分結(jié)腸灌洗,盡量清除腸腔內(nèi)容物,減少吻合口瘺的發(fā)生。爭取能切除病灶,解除梗阻,控制腫瘤繼續(xù)擴散或減少腫瘤負(fù)荷,提高患者生活質(zhì)量和手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。分期手術(shù)使患者承受多次手術(shù)帶來的痛苦,經(jīng)濟花費高,造瘺口日常護理麻煩,給患者生活和社交帶來不便,增加患者的精神負(fù)擔(dān)。近年來由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,提高了對結(jié)腸腫瘤早期發(fā)現(xiàn),并及時采取了手術(shù),取得了滿意的療效。但仍會出現(xiàn)吻合口瘺這樣的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,如何減少吻合口瘺的發(fā)生,一直是臨床醫(yī)生需要研究的問題。如結(jié)腸癌并發(fā)梗阻,在腸道準(zhǔn)備不充分的情況下手術(shù),吻合口漏的發(fā)生率很高。徹底清除結(jié)腸內(nèi)長期積蓄的內(nèi)容物,而又不污染腹腔,是預(yù)防吻合口漏,保證結(jié)腸癌并發(fā)梗阻手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們采用術(shù)中腸道灌洗(近端封閉式灌洗,遠(yuǎn)端開放腸腔引流)具有以下優(yōu)點:(1)沖洗管從回腸插入,回腸血運豐富很少發(fā)生腸瘺,由于氣囊擴張后回拉起到封閉回盲瓣作用,使沖洗液不反流,減少腸道內(nèi)污染的機會;(2)腫瘤段腸管上下端均用紗布條扎緊,防治腸腔內(nèi)擴散、種植:腫瘤部位腸管游離后暫不切除,將其置于切口旁引流袋中,并于腫瘤近端扎條上5cm切開腸腔減壓,引流通暢徹底,使腹腔免受污染;(3)腸管內(nèi)注入抗生素及抗癌藥物,直接起到了殺滅細(xì)菌及癌細(xì)胞的作用;(4)結(jié)扎腫瘤相應(yīng)區(qū)域血管,杜絕腫瘤血行轉(zhuǎn)移;(5)腹腔內(nèi)用5-FU溶液沖洗減少癌細(xì)胞在腹腔種植和轉(zhuǎn)移。本組采用上述手術(shù)方式,無吻合口瘺發(fā)生。綜上所述,結(jié)腸癌并發(fā)梗阻術(shù)后最危險的并發(fā)癥是吻合口瘺。腸道準(zhǔn)備的清潔與否起到至關(guān)重要的作用,同時我們需一并糾正患者低蛋白血質(zhì),加強支持治療。我們采用術(shù)中結(jié)腸灌洗,提高了腫瘤一期切除、吻合的成功率,提高了患者的生活質(zhì)量和手術(shù)療效,獲得了滿意的臨床效果。以上手術(shù)方式可供廣大醫(yī)務(wù)同仁借鑒。

[1] 黎介壽,吳孟超.普通外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

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1674-0742(2011)05(a)-0088-01

2010-07-06