唐繼興

(遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院 遼寧營(yíng)口 115004)

20例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療療效分析

唐繼興

(遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院 遼寧營(yíng)口 115004)

目的 分析跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果。方法 對(duì)20例24足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。骨折分型采用Sanders CT分型法,隨訪時(shí)間10～20個(gè)月,平均15個(gè)月。結(jié)果 術(shù)后功能評(píng)價(jià),本組24足骨折中,優(yōu)18足、良4足、優(yōu)良率92%。結(jié)論 跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療療效滿(mǎn)意,涉及距下關(guān)節(jié)面的塌陷性跟骨骨折應(yīng)首選。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 內(nèi)固定 解剖鋼板

跟骨骨折是足部的常見(jiàn)損傷。以青壯年受傷最多,嚴(yán)重?fù)p傷后易致傷殘。作者于2002年至2009年期間選用外側(cè)L型切口,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折20例24足。該手術(shù)雖然具有一定的難度和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)于解決影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的預(yù)后有很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折20例24足,4例為雙側(cè)跟骨骨折,右側(cè)14足,左側(cè)l0足,均選擇閉合損傷。男13例,女7例;年齡25～59歲,平均42歲。受傷情況:墜落傷13例,車(chē)禍傷7例。合并傷情況:6例合并下肢長(zhǎng)管狀骨折,1例合并上肢骨折,5例合并脊柱骨折,2例合并骨盆骨折。所有患者無(wú)明顯糖尿病和周?chē)芗膊?術(shù)前均行患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片以及跟骨CT掃描檢查。按Sanders CT分型,Ⅱ型7足,Ⅲ型14足,Ⅳ型3足。

1.2 手術(shù)方法

一般在傷后5～10d,待腫脹基本消退后手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,單側(cè)骨折取側(cè)臥位,雙側(cè)骨折取俯臥位。取跟距關(guān)節(jié)外側(cè)L形切口,縱形切口位跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間,水平切口位外踝尖部和足底皮膚之間。切開(kāi)皮膚后,從骨膜下翻起皮瓣,暴露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié),用3枚克氏針?lè)謩e固定在腓骨、距骨及骰骨,以擴(kuò)大顯露距跟、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面,尋找骨折線,先將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)骨撬起翻開(kāi),用彎組織剪或小骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊下面,將關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊從下向上撬起,同時(shí)在跟腱與跟骨止點(diǎn)處插入1枚斯氏釘從上往下壓,直視下可見(jiàn)關(guān)節(jié)面被向上頂起并復(fù)位平整,克氏針固定各骨折塊,同時(shí)恢復(fù)Bhler′s角、Gissane角及跟骨高度。對(duì)復(fù)位后在其下殘留的骨缺損空隙較大者,用自體骨塊填塞,使之撐起關(guān)節(jié)面。最后復(fù)位跟骨外側(cè)壁。檢查恢復(fù)正常的跟腓間隙,無(wú)壓迫腓骨肌腱。復(fù)位后根據(jù)骨折情況修剪跟骨解剖型鋼板并固定。螺釘固定時(shí),將鋼板固定在載距突、跟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)壁較完整的骨折塊上。放置引流管引流,關(guān)閉切口。術(shù)后切口加壓包扎,不用外固定。根據(jù)引流量2～3d內(nèi)拔除引流管,傷口愈合良好時(shí),開(kāi)始活動(dòng),6～10周穿行走靴部分負(fù)重。12～16周除去行走靴負(fù)重行走,逐漸開(kāi)始正?；顒?dòng)。

2 結(jié)果

本組20例均得到隨訪。隨訪時(shí)間10～20個(gè)月,平均15個(gè)月。術(shù)后X線片示Bhler′s角恢復(fù)正常者18足,15～25°者4足,＜10°者2足。本組病例全部骨性愈合,愈合時(shí)間9～14周,平均12周。2例切口部分裂開(kāi),經(jīng)換藥2周創(chuàng)口愈合。1例切口邊緣部分壞死、鋼板外露,經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)治療傷口愈合。1例發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷,足外側(cè)麻木,術(shù)后5個(gè)月自行恢復(fù)。按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能:優(yōu)18例、良4例,優(yōu)良率達(dá)92%。

3 討論

跟骨骨折多系暴力直接作用導(dǎo)致,后關(guān)節(jié)面塌陷伴粉碎性骨折臨床上比較多見(jiàn),目前多按Sanders CT進(jìn)行骨折分類(lèi),以能否較好地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及Bhler′s角、Gissane角作為治療的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,保守治療的療效不佳。對(duì)于累及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折進(jìn)行保守治療,移位的關(guān)節(jié)面無(wú)法得到復(fù)位,將來(lái)不可避免地引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,對(duì)關(guān)節(jié)的功能造成損害。臨床上手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得明顯療效,是與醫(yī)用影像技術(shù)的發(fā)展、對(duì)骨折形態(tài)和創(chuàng)傷機(jī)制的了解進(jìn)一步加深、手術(shù)器械和技術(shù)的發(fā)展分不開(kāi)的。目前對(duì)于跟骨骨折的治療趨向于以手術(shù)治療為主,特別對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例。對(duì)于復(fù)位后遺留的關(guān)節(jié)面下骨缺損是否植骨意見(jiàn)不一。我們認(rèn)為,關(guān)節(jié)面的塌陷骨折,恢復(fù)關(guān)節(jié)面后,多少會(huì)留下骨缺損,如不行植骨,則容易造成關(guān)節(jié)面的再次塌陷。對(duì)于骨缺損較大,塌陷高度＞5mm的關(guān)節(jié)面下骨缺損以及不植骨無(wú)法支撐穩(wěn)定保持后關(guān)節(jié)面平整者,應(yīng)填充植骨。植骨的作用除了填充骨缺損、減少內(nèi)固定所受應(yīng)力、早期活動(dòng)、促進(jìn)骨折盡早愈合外,我們認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重塌陷粉碎的關(guān)節(jié)面骨折,還可以起到支撐、固定塌陷骨塊、防止再塌陷的作用。另外較大的骨缺損通過(guò)嚴(yán)密的填充植骨,還可以減少術(shù)后骨折面的出血,起到壓迫止血作用,可預(yù)防術(shù)后皮膚下血腫及切口張力高、裂開(kāi)等術(shù)后并發(fā)癥。

4 結(jié)語(yǔ)

涉及距下關(guān)節(jié)面的塌陷性跟骨骨折,只要患者情況允許,應(yīng)首選切開(kāi)復(fù)位解剖型跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù),以恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整和跟骨良好的外形,較好地恢復(fù)足部的功能,允許早期功能鍛煉,減少了后遺癥的發(fā)生。

R687.3

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1674-0742(2011)05(a)-0097-01

2010-12-09