劉蓉

(四川省射洪縣中醫(yī)院 四川射洪 629200)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PVST)是急診內(nèi)科常見的心律失常之一,其發(fā)作與終止突然,如長時(shí)間不規(guī)律可出現(xiàn)暈厥、心衰、休克甚至心搏驟停,因此及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)是治療的主要目的。本文回顧性分析我科自2005年1月至2010年9月應(yīng)用普羅帕酮、胺碘酮、倍他樂克治療112例PVST患者的臨床資料,對(duì)3個(gè)藥物進(jìn)行比較,現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果和護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112例患者均為我院經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診為PVST的急診患者,有心悸等癥狀,本次發(fā)作在12h以內(nèi),就診前12h內(nèi)未服用過抗心律失常藥物。所有患者均除外合并下列情況:急性腦血管病;急性創(chuàng)傷;血壓≤100/60mmHg;既往有Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩,或有病竇綜合征;失代償性心功能不全;哮喘;甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥;妊娠。隨機(jī)將患者分為3組,普羅帕酮組:40例中男21例,女19例,年齡19～67歲,平均41歲;胺碘酮組:36例中男18例,女18例,年齡18～66歲,平均44歲;倍他樂克組:36例中男17例,女19例,年齡20～64歲,平均39歲。

1.2 治療方法

患者臥床休息,常規(guī)心電血壓監(jiān)護(hù),建立靜脈通道。密切觀察給藥前后患者的癥狀及體征的變化,記錄開始用藥時(shí)間、用藥劑量、用藥前后的心率、血壓以及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間。普羅帕酮組:普羅帕酮70mg用5%葡萄糖注射液稀釋后靜注10～15min,20min未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者,追加用藥,最大不超過350mg。胺碘酮組:胺碘酮150mg用5%葡萄糖注射液稀釋后靜注10～15min,20min未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者,重復(fù)同樣劑量1次,如仍不轉(zhuǎn)復(fù),則用胺碘酮300mg加入5%葡萄糖注射液250mL中以1mg/min的速度靜脈滴注,總量最大不超過750mg。倍他樂克組:倍他樂克注射液5mg用5%葡萄糖注射液稀釋后以1～2mg/min的速度靜注,15min未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者,可重復(fù)同樣劑量,總量不超過15mg。以上3組無效者將使用其他抗心律失常藥物,以盡快轉(zhuǎn)復(fù)或控制心動(dòng)過速。

1.3 療效評(píng)定

有效:給藥后30min內(nèi)PSVT復(fù)律且3h內(nèi)不復(fù)發(fā)者;無效:未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)復(fù)律或復(fù)律后短時(shí)間內(nèi)即復(fù)發(fā)或改用其它方法治療者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較

普羅帕酮組有效37例,治療有效率92.5%,無效3例(7.5%);胺碘酮組有效27例,治療有效率75%,無效9例(25%);倍他樂克組有效29例,治療有效率80.5%,無效7例(19.5%)。普羅帕酮組轉(zhuǎn)復(fù)率高于胺碘酮組(P<0.05),倍他樂克組分別與普羅帕酮組和胺碘酮組比較,轉(zhuǎn)復(fù)率差異均無顯著性意義(P＞0.05)。

2.2 3組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間比較

普羅帕酮組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(11.58±5.68)min,胺碘酮組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(26.19±9.73)min,倍他樂克組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(10.12±4.76)min。普羅帕酮組與倍他樂克組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間少于胺碘酮組(P<0.05),而普羅帕酮組與倍他樂克組在轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間的差異無顯著性意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

普羅帕酮組中5例出現(xiàn)不良反應(yīng)(發(fā)生率12.5%),其中竇性心動(dòng)過緩(心室率46～56次/min)2例,低血壓1例,一度房室傳導(dǎo)阻滯1例,頭暈、胸悶、惡心、嘔吐1例。胺碘酮組中2例出現(xiàn)不良反應(yīng)(發(fā)生率5.5%),其中一過性低血壓1例,竇性心動(dòng)過緩(心室率52次/min)1例。倍他樂克組中2例出現(xiàn)不良反應(yīng)(發(fā)生率5.5%),均為一過性低血壓伴竇性心動(dòng)過緩,心室率50～55次/min。3組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PVST)可出現(xiàn)于有器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者,急診處理時(shí)仍以藥物復(fù)律作為主要的治療手段。目前常用的轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的藥物很多,由于作用機(jī)制和藥效特性不同,對(duì)于不同的患者,可選擇性不同。

普羅帕酮屬于Ⅰc類抗心律失常藥物,通過抑制心肌細(xì)胞膜的鈉通道,阻止鈉離子內(nèi)流,降低動(dòng)作電位的0相最大上升速率,減慢心房、房室結(jié)與心室的傳導(dǎo)速度,延長PSVT患者心房和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期[1]。故靜脈注射普羅帕酮即刻終止PSVT療效高。本研究中普羅帕酮組有效率達(dá)92.5%,系三者中最高。但普羅帕酮有一定的致心律失常作用,其療效隨劑量的增加而增加,副作用也隨之加大[2],可能引起其他嚴(yán)重心律失常和過敏性反應(yīng),本研究5例出現(xiàn)副作用,也說明這一點(diǎn)。

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物,同時(shí)又具有Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用:輕度的鈉通道阻斷作用、非競爭性抗交感作用、鉀通道阻滯作用[2～3]。我們觀察胺碘酮有效率為75%,與文獻(xiàn)報(bào)道靜脈注射胺碘酮終止PSVT的成功率為70%～90%相符[5]。通過本文的對(duì)比可見,胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的有效率低于普羅帕酮,且轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間長,但短期內(nèi)應(yīng)用胺碘酮副作用發(fā)生率低于普羅帕酮。此外,胺碘酮能選擇性地?cái)U(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流量,減少心肌氧耗量,因而可用于伴心力衰竭的PSVT患者和急性心肌梗死的心律失?；颊?。這是與普羅帕酮對(duì)比的一大優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于寬QRS波群的PSVT,一時(shí)難與室性心動(dòng)過速鑒別時(shí),或是否存在旁路前傳的PSVT,選用胺碘酮治療無疑是最安全的選擇。

倍他樂克是II類抗心律失常藥物,為選擇性β1腎上腺素能受體阻滯劑,具有拮抗交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性,降低心率、血壓和心排血量,是治療竇性心動(dòng)過速的首選藥物[4],故可用于PSVT的治療。靜脈注射倍他樂克起效快,注射后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小,持續(xù)時(shí)間也較短。我們臨床觀察表明,倍他樂克能有效地終止PSVT的發(fā)作,有效率為80.5%,轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間1(0.12±4.76)min,與普羅帕酮比較差異無顯著性意義(P>0.05)。從本觀察來看,倍他樂克具有起效快、轉(zhuǎn)復(fù)率較高的特點(diǎn),而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小,未引起嚴(yán)重的低血壓反應(yīng),是一種較安全而有效的終止PSVT的藥物。

4 護(hù)理

4.1 一般護(hù)理

將患者安置在搶救室中,心電監(jiān)護(hù)以監(jiān)測血壓、心率、心律及血氧飽和度;對(duì)伴有血液動(dòng)力學(xué)改變而出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀的患者可將其取平臥位,以降低機(jī)體代謝率,減少心肌耗氧量,同時(shí)遵醫(yī)囑給予氧氣吸入(3～4L/min),以糾正組織缺氧,從而減輕和控制患者癥狀;建立靜脈通路為治療做好準(zhǔn)備。

4.2 心理護(hù)理

PSVT為突然發(fā)作,可引起胸悶、心悸等不適,患者極易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼甚至煩躁表現(xiàn),而這些表現(xiàn)會(huì)加重心律失常,對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)產(chǎn)生不良影響。護(hù)士應(yīng)耐心向患者解釋病情及治療中可能出現(xiàn)的不適,讓其了解此病的可治性,使其保持情緒穩(wěn)定,增強(qiáng)安全感和信任感,消除焦慮和恐懼心理,更好地配合治療工作。

4.3 備齊搶救物品

藥物轉(zhuǎn)復(fù)PSVT過程中偶發(fā)竇性停搏、竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常,甚至發(fā)生阿斯綜合征。因此在用藥前應(yīng)備好除顫儀、起搏裝置以及阿托品、腎上腺素等藥物。

4.4 嚴(yán)密監(jiān)測心率和心律變化

藥物轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的過程必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,一旦轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律應(yīng)立即停藥,以防發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時(shí)護(hù)士應(yīng)熟練掌握有關(guān)PSVT的心電圖特點(diǎn),識(shí)別轉(zhuǎn)復(fù)過程中可能出現(xiàn)的心律失常圖形,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,盡早做好搶救和治療。

4.5 嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化

因PSVT在發(fā)病和復(fù)律時(shí)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)均有影響,所以在用藥過程中要監(jiān)測患者的血壓。如果患者出現(xiàn)頭暈、全身冷汗、血壓下降等情況時(shí),應(yīng)考慮為休克表現(xiàn),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合進(jìn)行搶救。

4.6 給藥后護(hù)理

藥物治療PSVT復(fù)律后,應(yīng)保留靜脈通路,觀察30min;囑患者絕對(duì)臥床休息,繼續(xù)監(jiān)測心率、心律及血壓變化,同時(shí)做好心理護(hù)理。

總之,在藥物轉(zhuǎn)復(fù)PSVT過程中嚴(yán)密觀察患者的用藥反應(yīng)及心電、血壓變化,及時(shí)對(duì)患者做好心理護(hù)理和一般對(duì)癥處理都十分重要。通過正確適當(dāng)?shù)淖o(hù)理,對(duì)提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低不良反應(yīng)發(fā)生率有一定作用,使患者得到滿意的治療效果,解除疾病痛苦。

[1]劉愛國,馬先福,郭明磊.靜脈應(yīng)用胺碘酮、普羅帕酮和毛花貳C治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床觀察[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2002,34(3):170.

[2]李庚山.胺碘酮臨床應(yīng)用的歷史和現(xiàn)狀[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2001,15(5):291.

[3]朱俊胺.碘酮的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版),2004,27(1):45～47.

[4]蔣立新.靜脈β受體阻滯劑在心血管急癥中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志,2004,32(9):859.