王飛宇

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 哈爾濱 150006)

1 急性冠狀動脈供血不足心電圖的表現

患者可能因勞力、情緒激動等因素誘發(fā)心絞痛,敢可能于靜息狀態(tài)發(fā)病。發(fā)作心絞痛過程中可出現有診斷意義的心電圖改變。通常于心絞痛發(fā)作過后,心電圖改變迅速恢復正常,少數病例心電圖改變可持續(xù)一定的時間。部分病例于心絞痛發(fā)作時心電圖完全正常,可能由于缺血面積過小或兩個相對應的部分發(fā)生心肌缺血所致。臨床病史典型者發(fā)作胸痛時描記心電圖正常并不能排除心絞痛。急性冠狀動脈供血不足?？沙霈F以下一項或多項改變。

(1)一過性ST段偏移,多呈下垂型或水平型ST段下移,偶可為緩慢上升連接點型ST段下移。

(2)一過性T波變化,T波高聳或倒置,多見于I、aVL和左胸前導聯。有時可出現T波偽性改善。

(3)一過性U波倒置。

(4)一過性心律失常,如一過性過早搏動、心房顫動、陣發(fā)性心動過速、房室阻滯、束支阻滯、左前分支阻滯。不能將一過性心律失常作為診斷急性冠狀動脈供血的依據,但過早搏動后第一、二個竇性出搏出現T波低平、倒置或U波倒置提示心肌缺血。

(5)其他變化,一過性Q波(伴有或不伴有R波振幅減低)提示心肌嚴重缺血。此外,多數患者發(fā)作心絞痛時出現QT間期延長。

2 慢性冠狀動脈供血不足心電圖的表現

慢性冠狀動脈供血不足患者可能發(fā)作心絞痛或無癥狀性心肌缺血,也可能不發(fā)作急性心肌缺血。當其不發(fā)作急性心肌缺血時,心電圖可能大致正常,也可能出現“非特異性ST-T改變”,僅有少數患者出現典型的心肌缺血心電圖改變。慢性冠狀動脈供血不足的診斷必須結合臨床資料,有時需一系列的心電圖描述,前后進行對比,方能作出診斷。慢性冠狀動脈供血不足的心電圖改變常有動態(tài)變化,為其相對特點。對診斷有困難者,可進行24h動態(tài)心電圖檢查、心電圖負荷試驗、超聲心動圖負荷試驗等,對特殊職業(yè)患者(如飛行員,火車、汽車駕駛員)則應及早進行冠狀動脈造影,以求明確診斷。

慢性冠狀動脈供血不足可能出現以下心電圖改變。

(1)QRS-T夾角增大,如VIII>TI,TV1>TV5,中、老年患者出現上述改變,應追蹤觀察。

(2)缺血型T波,左胸前導聯出現T波倒置,右胸前導聯T波相對增高,有時可呈典型的冠狀T。

(3)ST段形態(tài)改變及ST段下移I、II、aVL及左胸前導聯ST段水平延長,交接角變銳;ST段呈下垂型、水平型下移,也可呈連接點型ST段下移。

(4)U波倒置,左胸產導聯U波倒置。

(5)房室阻滯、室內阻滯,無特異診斷價值。

(6)PtfV1絕對值超逾0.03～0.04mm·s,若能排除二尖瓣狹窄、左心功能不全,對本病有一定診斷價值。

(7)QT間期延長,ST-T改變伴有QT間期延長,可作為與“非特異性ST-T改變”鑒別的條件。

3 變異型心絞痛心電圖的表現

變異型心絞痛在臨床上并不罕見,約占心絞痛占病例數2%～3%。Prinzmetal(1957)首先報道23例此型心絞痛并予命名。本型心絞痛發(fā)生于休息時,無誘發(fā)因素,疼痛部位及放射部位與典型心絞痛并無差別,但程度較重,持續(xù)時間稍長,每天多于固定的時間發(fā)作。冠狀動脈造影證實心絞痛發(fā)作是由于冠狀動脈痙攣所致。痙攣的冠狀動脈可能正常,也可由于粥樣硬化性病變引起狹窄。冠狀動脈發(fā)生痙攣的機制不明,推測與自主神經張力平衡失調有關。發(fā)作心肌梗死后,心絞痛可能消失。

變異型心絞痛的心電圖表現如下。

(1)心絞痛發(fā)作時,面向左心室心尖及鄰近部位的導聯如V2～V6導聯出現ST段抬高,呈弓背向上,ST段抬高常>0.4mV,有時可呈單向曲線,ST段抬高還可見于下壁導聯。心絞痛緩解后,ST段可迅速降至基線。與ST段抬高相對應的導聯可出現ST段下移,原有ST段下移者,發(fā)作心絞痛時ST段可僅上升至基線。

(2)伴隨ST段抬高,T波高聳,有時出現典型的冠狀T。原來T波倒置者,發(fā)作心絞痛時T波可變?yōu)橹绷ⅰ波改變于心絞痛緩解后迅速恢復原狀。

(3)嚴重發(fā)作的病例可出現R波振幅增高,反映急性損傷性阻滯。原為RS型者發(fā)作心絞痛時S波可變淺甚至消失。

(4)約半數病例于心絞痛發(fā)作時出現心律失常,以室性過早搏動,室性心動過速最多見,偶可發(fā)生心室顫動,也可出現一、二、三度房室阻滯。左胸前導聯ST段抬高者多出現室性心律失常。下壁導聯ST段抬高者多出現房室阻滯。ST段抬高愈顯著的病例心律失常發(fā)生率愈高。

(5)少數患者可出現左胸前導聯U波倒置,一過性右束支阻滯、左前分支阻滯、電軸左偏等。

(6)患有冠狀動脈狹窄的病例50%于1年內發(fā)作急性心肌梗死或死亡,發(fā)作急性心肌梗死的部位與ST段抬高的導聯相吻合。

(7)本型患者心電圖運動試驗可無改變,也可能出現ST段下移或抬高。

(8)發(fā)作間期靜注麥角新堿可誘發(fā)心絞痛發(fā)作及心電圖改變,對本病有肯定診斷診斷。誘發(fā)試驗有相當的危險性,已證實冠狀動脈有固定性狹窄者不宜進行,應在導管室或其他有急救設備條件場合進行誘發(fā)試驗。