申茂玲，朱廣云，申智慧

河南省封丘縣人民醫(yī)院護理部，河南 封丘 453300

嚴重顱腦損傷（severe head injury，SHI）病死率高達70%～80%，而其肺炎發(fā)生率在24.3%～67.4%，而肺炎的病死率高達20%～50%[1]。嚴重顱腦損傷合并肺炎患者，除顱腦損傷基礎(chǔ)治療，抗菌藥物控制肺部炎癥外，及時排痰，保持呼吸道通暢，嚴防痰栓堵塞呼吸道引起氣道高壓，引發(fā)低氧血癥，加重腦缺氧、腦水腫，避免嚴重者因痰導(dǎo)致窒息死亡。所以做好氣道管理對顱腦損傷患者的恢復(fù)至關(guān)重要?，F(xiàn)將2009年1月～2010年10月在我院神經(jīng)外科住院治療的重癥顱腦損傷氣管切開患者的氣道管理情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年10月我院神經(jīng)外科收住的嚴重顱腦損傷行氣管切開術(shù)患者16例，其中，男12例，女4例；年齡16～61歲，平均 39.5歲；住院天數(shù) 19～75 d，平均 40.5 d；所有患者GCS評分均在8分以下，評分3～5分者6例，6～8分者10例，其中，3例因酒后駕駛傷后嘔吐嚴重，住院當(dāng)日即行氣管切開術(shù)，13例分別于住院后3～5 d合并肺部感染痰多、黏稠不易排出而行氣管切開術(shù)；患者體溫持續(xù)在37.5～38.0℃2例，合并肺部感染體溫波動在38.1～39.5℃10例，肺部感染合并中樞性高熱、體溫波動在39.6～41.0℃ 4例，其中，3例年齡分別 16、20、31 歲患者在住院治療后 19、28、31 d 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。本組無死亡病例。排除合并嚴重休克及多器管嚴重功能損傷或衰竭者。

1.2 方法

在氣管切開術(shù)日即給予0.9%生理鹽水500 ml加沐舒坦30 mg（合并肺部感染者加慶大霉素8萬U），連接輸液管，排凈空氣剪去一次性輸液管頭皮針頭，將頭皮針細管連同吸氧管道（2～4 L/min）插入氣管套管內(nèi) 6～8 cm，調(diào)節(jié)滴速20～24 ml/h持續(xù)滴入，以保持呼吸道持續(xù)濕潤。生理鹽水20 ml加糜蛋白酶4000 U，霧化吸入，每隔12 h進行一次，保持口、咽、喉濕潤。生理鹽水100 ml加沐舒坦45 mg，每隔8 h靜脈滴注一次，速度為40～60滴/min。注意每日給予更換各管道和濕化的液體。每隔2 h翻身、叩背，使黏附于支氣管壁的痰液松動，易于排出。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析監(jiān)測結(jié)果

本組16例患者給予氣管切開氣道持續(xù)濕化，間斷霧化，靜脈給藥，持續(xù)濕化吸氧后第2、4、6、8天分別進行血氣值監(jiān)測分析，結(jié)果 pH 值、氧分壓（PO2）（mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）、二氧化碳分壓（PCO2）（mm Hg）、剩余堿 BE（mmol/L）第 2 天分別為（7.38±0.10）、（90.90±22.61）、（37.97±10.95）、（-1.73±3.80）；第 4 天分別為（7.40±0.06）、（101.79±31.61）、（35.47±11.90）、（-1.06±3.45）；第 6 天分別為（7.43±0.06）、（107.74±36.43）、（35.98±11.96）、（-1.06±3.56）；第 8 天分別為（7.46±0.02）、（109.87±35.59）、（36.47±12.10）、（-1.04±3.18），均在正常范圍內(nèi)。

2.2 痰液黏稠度分析

按藍惠蘭等[2]研究的標準對痰液黏稠度進行判斷：Ⅰ度痰液如米湯或泡沫，玻璃接管內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接管內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，玻璃接管內(nèi)壁上留有大量痰液，且不易被水沖洗干凈。

本組16例患者經(jīng)持續(xù)氣道濕化，持續(xù)吸氧，間斷霧化，間斷靜脈給藥治療后，痰液黏稠度情況：住院當(dāng)日即行氣管切開無合并肺部感染3例患者痰液黏稠度均為Ⅰ度，13例合并肺部感染中10例痰黏度為Ⅰ度，3例因平時嗜好吸煙痰黏度為Ⅱ度。痰液黏度Ⅰ度在持續(xù)氣道濕化聯(lián)合霧化后痰液自動從氣管套管處涌出，痰液黏度Ⅱ度雖不能涌出但也較容易被吸出，且與以往比較縮短了吸痰時間。

3 討論

SHI患者由于昏迷、嘔吐、禁食、繼發(fā)肺損傷及人工氣道建立等破壞了呼吸系統(tǒng)的防御機制，使醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率占其他感染的首位[1]。氣道內(nèi)濃痰或嘔吐物誤吸堵塞、肺不張等造成氧交換能力下降，引起低氧血癥。因此積極建立人工氣道，并給予持續(xù)氣道濕化、聯(lián)合間斷霧化，使痰液變稀薄，并增加支氣管纖毛運動，靜脈給藥抑制黏痰液分泌，使痰液易于排出，持續(xù)濕化吸氧，使氧療達到理想效果。

SHI行氣管切開患者無論有無合并肺部感染，體溫均超過正常范圍，均在37.5℃以上；合并肺部感染者體溫多波動在38.5～39.5℃之間，尤其合并中樞高熱者體溫常在39.0～41.0℃之間，導(dǎo)致機體大量散失水分，加之氣管切開術(shù)后呼吸道丟失水分是平時的3倍，這些因素均使呼吸道分泌物易于干燥形成黏稠痰栓，不易被排出，堵塞呼吸道引起嚴重后果。

沐舒坦為黏液溶解劑，靜脈用藥直接作用于肺組織，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌，從而降低痰液黏度；持續(xù)氣道濕化給藥還可促進肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運動，使痰液分解變稀薄易于排出。慶大霉素為抗菌藥物，有報道說明慶大霉素霧化吸入對重型顱腦損傷繼發(fā)肺損傷也具有一定的改善作用[3]。糜蛋白酶為蛋白分解酶類藥物，具有肽鏈內(nèi)切酶作用使蛋白質(zhì)大分子的肽鏈切斷，成為分子量較小的肽。霧化吸入具有稀化痰液，幫助祛痰的作用。

吸入氣體的濕化是保證氣道纖毛正?；顒拥闹匾獥l件。通常情況下，呼吸道內(nèi)溫度與濕度是恒定與適當(dāng)?shù)?，人工氣道建立后，通過氣管套管進行呼吸，喪失了上呼吸道的加溫、濕化作用，吸入氣體必須全部由下呼吸道來加溫和濕化，下呼吸道分泌物中水分的丟失更加嚴重[4]。若氣道濕化充分，在咳嗽反射差的患者仍可以靠纖毛的活動和體位引流排出分泌物[5]。呼吸道濕化不足有很大危害，持續(xù)吸入未經(jīng)濕化或濕化不全的氣體可削弱纖毛的運動，導(dǎo)致排痰困難和缺氧，引起或加重炎癥，降低肺的順應(yīng)性，所以加強人工氣道濕化至關(guān)重要。

氣道持續(xù)濕化聯(lián)合霧化加之常規(guī)基礎(chǔ)護理的翻身、叩背使痰液松動易于排出，保證了氣道的通暢和用氧的有效性，使血氣分析監(jiān)測各項指標均在正常范圍，改善了腦缺氧、腦損傷，對SHI的恢復(fù)具有十分重要的意義。

[1]王衛(wèi)輝,宋志斌,李旭光,等.霧化液中加入納洛酮和阿托品對重型顱腦損傷繼發(fā)肺炎的影響[J].中華護理雜志,2008,43(3):260.

[2]藍惠蘭,李雪球,譚鐵和,等.機械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化的比較研究[J].中華護理雜志,2005,40(8):568.

[3]沈世琴,朱京慈.不同藥物霧化吸入對重型顱腦損傷大鼠繼發(fā)肺損傷的作用研究[J].中華護理雜志,2007,43(3):233-235.

[4]俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論與實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:709-719.

[5]劉昌起.呼吸疾病治療學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000:49.

[6]黃素坤,陳富蓮.對氣管切開患者氣道濕化方法的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(35):117-118.

[7]盧衛(wèi)寧,崔彩萍,吳有琳.重型顱腦損傷氣管切開后氣道濕化方法的效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)2009,31(9):1378-1379.