徐國華，李 慶，李良露，葛紅星

江西省豐城市人民醫(yī)院，江西豐城 331100

2007年以來，我院有4名主管藥師先后參加了衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳舉辦的為期1年的臨床藥師培訓，臨床藥師成為我院抗菌藥物使用管理的主要技術(shù)力量，為全面貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，推動我院抗菌藥物的合理使用。本文主要從以下幾個方面論述：

1 對圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物進行有效技術(shù)干預

為了加強Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的管理和控制[1]，臨床藥師從醫(yī)院實際出發(fā)，對圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物進行了有效的技術(shù)干預。

1.1 以“三種”清潔手術(shù)為重點，嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物

在干預前，Ⅰ類切口手術(shù)患者幾乎全部使用了抗菌藥物，有的患者入院后一直使用抗菌藥物，預防手術(shù)部位感染過度依賴抗菌藥物己成習慣。當前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)生認為用藥比不用藥保險，擔心引起醫(yī)療糾紛。臨床藥師在剛開始推行“三種清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物干預計劃”時，查閱了大量的相關(guān)文獻資料，尋找循征醫(yī)學證據(jù)。從甲狀腺、乳腺及腹外疝三種清潔手術(shù)入手，進行對照試驗。在干預組，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，對照組按習慣用藥。經(jīng)過統(tǒng)計分析，兩組術(shù)后感染率無明顯差異，說明干預組并不增加手術(shù)感染率，從而打消了醫(yī)生的顧慮，改變了醫(yī)生的用藥觀念，使Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例呈逐年下降的趨勢。

1.2 從首次給藥時間入手，對圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物進行規(guī)范

預防性使用抗菌藥物能降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率，但若使用不合理，將會造成醫(yī)院感染、耐藥菌株增加和醫(yī)療費用增高[2]。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，預防使用抗菌藥物首次給藥時間，大部分是在術(shù)后患者進入病房時開始，也有少數(shù)在術(shù)前1 d就開始用藥。因此，臨床藥師開展了圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物知識培訓。通過培訓，使臨床醫(yī)師認識到，葡萄球菌是Ⅰ類切口手術(shù)感染的主要病原體，首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。以頭孢唑啉為例，靜脈注射1 g，消除半衰期1.6～2.2 h，平均 1.8 h[3]，因此在切開皮膚（黏膜）前 0.5 h內(nèi)開始給藥為宜，這樣可以保證在發(fā)生污染前，血清及組織中的藥物已經(jīng)達到有效濃度。預防使用抗菌藥物，給藥時機極為重要。通過臨床藥師的干預，目前我院抗菌藥物的預防性使用，首次給藥在手術(shù)室規(guī)范進行。

2 臨床藥師是處方點評的重要力量

2008年我院成立了處方點評專家組，日常工作由臨床藥師負責。每月對不合理用藥處方進行通報，為推動醫(yī)院抗菌藥物的合理使用起了十分重要的作用。此外醫(yī)院領(lǐng)導的重視和支持，為處方點評工作的開展提供了保障。

2.1 堅持處方點評，對不合理用藥進行分析[4]

臨床藥師每月隨機抽取1 000張門診處方和30份歸檔病歷，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行點評，對不合理處方（醫(yī)囑）進行分析。處方點評重點是抗菌藥物的分線分級管理和抗菌藥物的不合使用。近幾年來，通過開展處方點評工作，處方合格率從75%，提高到95%以上；抗菌藥物使用比例從58%，減少至23%；細菌培養(yǎng)和藥敏試驗從1%提高到10%以上，但離要求還有很大差距，需要全院共同努力。

2.2 處方點評舉例

處方一：女性患者，43歲，診斷為上呼吸道感染。處方：復方頭孢克洛膠囊258 mg×12粒，用法：口服2粒bid。阿莫西林克拉維酸鉀片375 mg×6粒，用法：口服1粒tid。復方磷酸可待因溶液150 ml，用法：口服，每次10 ml tid。分析：無指征使用抗生素，上呼吸道感染90%以上是由病毒感染引起的，呈自限性疾病，一般無須使用抗菌藥物，況且抗菌藥物對病毒沒有殺滅作用。對于上呼吸道感染的治療應以休息、多飲水、注意呼吸道隔離及止咳、化痰、退熱等對癥治療為主，單純上呼吸道感染使用抗生素，不但不能縮短病程，還可能增加細菌耐藥株的產(chǎn)生。

處方二：女性患者，40歲，診斷為附件炎。處方：生理鹽水注射液250 ml+注射用頭孢噻肟鈉4.0 g ivgtt qd×7 d。分析：①給藥方法不當，頭孢菌素屬時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）時間，此類抗生素無抗菌后效應（PAE），其應用原則是，每隔3～4個半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥，而不應將每日總量1次給予。②用藥時間過長，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定，評價抗生素臨床療效以3 d為準，后再根據(jù)臨床病原學結(jié)果調(diào)整給藥方案。

3 臨床藥師在藥品不良反應監(jiān)測中具有不可替代的作用[5]

臨床藥師是醫(yī)院藥品不良反應報告的主力軍。我院有專職臨床藥師負責醫(yī)院藥品不良反應的收集、分析、整理、上報。2007年來，通過網(wǎng)上報告藥品不良反應460多例，其中有關(guān)抗菌藥物不良反應的報道占50%以上。開展并規(guī)范藥品不良反應監(jiān)測行為，對提高臨床用藥安全、降低醫(yī)療費用起了積極的作用。

3.1 臨床藥師主動擔負起藥品不良反應報告的責任

我院藥品不良反應報告制度己實行多年，盡管藥品不良反應報告不能作為醫(yī)療事故鑒定的依據(jù)，但部分醫(yī)生還是有思想顧慮，擔心上報不良反應會引起醫(yī)療糾紛，不愿上報，既便是上報也是一些輕微的、常見的不良反應，而對于一些嚴重的、罕見的不良反應根本不會上報；護士由于工作繁忙，對藥品不良反應報告缺乏積極性。因此，我院臨床藥師主動承擔了藥品不良反應監(jiān)測的任務，一方面，通過臨床藥師自己查房發(fā)現(xiàn)不良反應；另一方面，通過護士長收集報告。

3.2 監(jiān)測藥品不良反應，保障患者用藥安全

抗菌藥物是臨床上使用最廣泛的藥物，也是發(fā)生不良反應最多的藥物。引起藥品不良反應的因素是多方面的，既有藥物方面也有機體方面的因素，注意和避免引起藥品不良反應的因素，可以減少、防范不良反應的發(fā)生。2010年我院大外科發(fā)生了3起使用阿莫西林鈉靜滴引起腎損害的病例，其中1起發(fā)生了嚴重的急性腎功能衰竭，后經(jīng)?？茣\治療，患者住院11 d病愈出院。分析原因，發(fā)現(xiàn)藥物用法用量上存在問題，阿莫西林鈉屬于β內(nèi)酰胺類藥物，是時間依賴性抗菌藥物，按其性質(zhì)要求，1 d劑量應分2～3次給藥，快速注入體內(nèi)，在短時間內(nèi)形成較高的血藥濃度，起到殺滅細菌的作用。而這3例患者都是1 d劑量1次給藥，這種錯誤的給藥方法不但不能提高抗菌效果，反而會增加藥品不良反應的發(fā)生率。臨床藥師將該案例在全院通報，并建議全院規(guī)范時間依賴性抗菌藥物的臨床使用。老年人肝腎功能減退，易發(fā)生藥品不良反應。我院呼吸內(nèi)科發(fā)生2例老年患者使用左氧氟沙星后出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的病例。臨床藥師指導護士，控制滴注速度可以顯著減少其不良反應，因為左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，其毒性與血藥濃度密切相關(guān)，如果滴速過快，短時間內(nèi)血藥濃度過高，則增加不良反應發(fā)生的可能性。臨床藥師參與臨床用藥，有利保障患者用藥安全。

4 參與臨床藥物治療，提供藥學服務

臨床藥師不但深入普外科、呼吸科和ICU病房，開展藥學服務，堅持藥學查房，及時發(fā)現(xiàn)問題，捕捉藥學監(jiān)護切入點，還參加了危重患者會診[6]，協(xié)同臨床進行給藥方案的調(diào)整[7]，并且由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，提高了患者的滿意度。

4.1 以患者為中心做好藥學服務

臨床藥師堅持藥學查房。新患者入院后，與患者溝通，了解病情，詢問有無藥物過敏史。醫(yī)囑開出后，向患者介紹藥物的作用，使用方法和注意事項，指導患者閱讀藥品說明書，及時回答患者提出的有關(guān)用藥問題。告訴患者按時打針服藥，不要自己隨意服用。禁止喝酒和抽煙，以免影響藥物的療效。對用藥過程中患者出現(xiàn)的一些不適，及時給予解釋。對出院帶藥者進行用藥指導，叮囑患者按時服藥，不要隨意增減藥量或停藥，告訴患者妥善保管藥品的方法。并把電話告訴患者，以便保持聯(lián)系。

4.2 對重點患者實行藥學監(jiān)護

藥學監(jiān)護的對象主要是老年人、孕婦、器官功能損害等特殊患者。本院1例老年男性患者，有長期支氣管擴張病史，既往多次住院均培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。入院后患者咯血、咳綠膿痰，醫(yī)囑給予垂體后葉素止血、哌拉西林舒巴坦抗感染、氨溴索祛痰治療。在開始使用垂體后葉素的過程中患者出現(xiàn)輕微的腹痛癥狀，臨床藥師指導護士及時調(diào)整滴速后，患者腹痛癥狀有所改善。入院3 d后，痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，考慮可能有生物被膜存在，臨床藥師建議加用阿奇霉素，并與哌拉西林舒巴坦間隔1～2 h使用。因阿奇霉素可破壞銅綠假單胞菌產(chǎn)生的生物被膜，可使哌拉西林舒巴坦進入細菌，更好地發(fā)揮抗菌作用。臨床醫(yī)生接受了臨床藥師的建議，調(diào)整了給藥方案。治療8 d后，患者咯血、咳綠濃痰癥狀好轉(zhuǎn)。考慮患者為老年人，臨床藥師建議患者出院后使用增強免疫力的藥物，在易受涼感冒季節(jié)，提前預防接種流感疫苗，以防呼吸道感染誘發(fā)支氣管擴張。

5 在細菌耐藥監(jiān)測中發(fā)揮應有的作用

每個季未，臨床藥師到微生物室調(diào)取全院細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析。按送檢標本多少排序，通報送檢情況，提高了臨床醫(yī)生的臨床送檢意識。臨床藥師對臨床科室檢出的細菌進行列表，通報各科室主要耐藥菌分布，為臨床科室合理使用抗菌藥物，遏止細菌耐藥性提供了技術(shù)支持。

2010年第3季度細菌耐藥分析，我院檢出率最高的革蘭陽性菌為孔氏葡萄球菌、頭葡萄球菌、溶血葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌與腐生葡萄球菌等，均對青霉素高度耐藥。在葡萄球菌屬中，頭葡萄球菌耐藥最高，對苯唑西林、頭孢噻吩和克林霉素的耐藥率超過60%；其次為孔氏葡萄球菌，對阿莫西林克拉維酸鉀、克林霉素、頭孢唑林的耐藥都在50%以上；溶血葡萄球菌對阿奇霉素、克林霉素和苯唑西林的耐藥率達30%以上。革蘭陰性腸桿菌檢出最多的是大腸埃希菌和產(chǎn)氣腸桿菌，其次為聚團腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、陰溝腸桿菌等，對哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率較高，對阿米卡星、氨曲南、左氧氟沙星耐藥較低，對哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南保持較高的敏感性，均在20%左右。而非發(fā)酵菌檢出率較低，主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，除對哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星保持較好的敏感性外，對其他抗菌藥物耐藥率均超過50%。

合理使用抗菌藥物是全球關(guān)注的一個熱點問題，臨床抗菌藥物的合理應用是臨床藥師的重要任務[8]，近幾年，我院臨床藥師參與制定了“抗菌藥物分線分級管理實施細則”、“Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物實施細則”、“三種清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物干預計劃”、“關(guān)于進一步加強醫(yī)院三線抗菌藥物使用管理的規(guī)定”和“處方點評制度”等一系列規(guī)范和抗菌藥物的臨床應用管理實踐，有力地促進了臨床抗菌藥物的合理使用。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[2]張群,席淑華,謝少飛,等.普通外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的干預對照研究[J].中國感染控制雜志,2007,6(4):248.

[3]李家泰.臨床藥理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:935.

[4]陳世才,張桂云.我院抗菌藥物處方點評的實踐與效果[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(17):167-168.

[5]莊權(quán)權(quán),賴淑華.臨床藥師在我院藥品不良反應監(jiān)測中的作用[J].海峽藥學,2010,22(6):249.

[6]李忠東,劉敏,張福成.藥師從事感染性疾病臨床藥學會診的體會[J].藥學服務與研究,2009,9(1):55-57.

[7]于曉凌,王海燕,劉衛(wèi),等.臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析[J].中國藥師,2010,13(6):869.

[8]付麗紅,吳建華,陳新梅.淺淡臨床藥師在醫(yī)院合理使用抗菌藥物中的作用[J].中國藥事,2008,22(12):1136.