張宏征，謝民強，龍孝斌，夏歐東

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院:1耳鼻咽喉頭頸外科學教研室;2教務處，廣州 510280

耳鼻咽喉頭頸外科學由于所涉及的領(lǐng)域解剖復雜，病種繁多，部位隱蔽，難以直視，一直是臨床教學的難點。長期以來，醫(yī)學生在學習的過程中只能依靠教材文字敘述和簡單的平面圖，不僅難以掌握相關(guān)的解剖知識，而且難以理解疾病的發(fā)生發(fā)展。因此，先進而有效的教學素材資源成了新時期提高教學效益的迫切需要。近年來，包括鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)窺鏡、電子鼻咽鏡及電子喉鏡在內(nèi)的各種內(nèi)窺鏡飛速發(fā)展并廣泛應用于臨床［1，2］，一方面提高了醫(yī)療質(zhì)量;另一方面也為解決耳鼻咽喉頭頸外科學教學中的難題提供了有益的幫助。筆者嘗試利用數(shù)字圖像及網(wǎng)絡信息技術(shù)建立用于耳鼻咽喉頭頸外科學教學的多媒體資源庫，并對其在專業(yè)理論與臨床教學中的實際應用效果進行探討。

1 構(gòu)建耳鼻咽喉科學內(nèi)鏡教學資源庫的原則和目的

由于臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的教學是通才教育，與之后的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中的專科化培訓不同。因此，在構(gòu)建耳鼻咽喉科學內(nèi)鏡教學資源庫時確立的原則是緊扣教學大綱，突出重點疾病和常見疾病。同時還要注意以下幾點原則:①常見病兼顧變異的情況。如對于鼻科學最常見的慢性鼻炎，就要兼顧各種下鼻甲病變形態(tài)內(nèi)鏡資料的收納;②少見病選擇典型素材。如大皰性鼓膜炎、聲帶白斑等必須選擇最經(jīng)典的資料納入資源庫;③按照系統(tǒng)和疾病的類別進行資源歸類，注意疾病之間的聯(lián)系，對于有完整術(shù)前術(shù)后及隨訪記錄的臨床病例資料要準確地按照時間順序進行編目收納?？傊?，構(gòu)建耳鼻咽喉科學內(nèi)鏡教學資源庫并非將臨床所獲得的圖像、視頻等資料簡單地羅列，而是嚴格按照教材和大綱要求進行內(nèi)容和形式的加工、升華。這項工作的目的就是為了幫助學生在學習?？浦R時可以獲得形象、生動、具體的直接感官認識，從而提高教學效果。

2 網(wǎng)絡化內(nèi)鏡教學資源庫的構(gòu)建方法

2．1 素材來源

內(nèi)鏡資源庫素材主要包含鼻腔、咽腔、喉腔以及氣管-支氣管、食管內(nèi)鏡采集的靜態(tài)圖片和動態(tài)視頻，還包括耳內(nèi)窺鏡及耳顯微鏡下拍攝的鼓膜、鼓室圖片及手術(shù)視頻，對于典型病例和少見病例還要補充相應的影像學和病理學圖片資料。我們在門診及病房均建立了內(nèi)窺鏡室，這樣能夠非常方便地獲取各種內(nèi)鏡素材。門診內(nèi)鏡室具備從各種角度進行檢查的鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡(硬管)，以及電子鼻咽喉鏡、動態(tài)喉鏡，主要用于門診病人的診斷檢查。病房內(nèi)鏡室配備了鼻內(nèi)鏡和纖維鼻咽喉鏡，主要用于住院手術(shù)病人圍術(shù)期診查和院內(nèi)會診病人的檢查。每套內(nèi)鏡均配備了數(shù)字圖像采集及存儲工作站，主要由高性能計算機加圖形采集卡組成，采集圖像分辨率不小于800×600，視頻資料分辨率不小于400線。各內(nèi)鏡工作站均有專門的操作人員，在完成臨床診療并出具圖文報告外，還要負責保管、備份采集的圖像數(shù)據(jù)，以便于臨床研究。通過這樣收集建立的資源除了圖像、視頻外，還詳細記錄了相應病例的臨床資料，一方面可以對素材進行補充說明，同時還可以隨時進入電子病歷系統(tǒng)調(diào)出病歷用于教學。

2．2 網(wǎng)絡化教學資源庫的建立

設(shè)置專門的資料室并配備一臺與校園網(wǎng)相連的主工作站，一方面對各臺內(nèi)鏡工作站采集整理的素材進行備份存儲，另一方面按照疾病系統(tǒng)分類對內(nèi)鏡數(shù)據(jù)進行整理，并且從院內(nèi)醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)(picture archiving＆ communication system，PACS)中獲取典型病例的CT、MRI、ECT以及胃腸內(nèi)鏡、病理學檢查等相關(guān)資料，對于外院轉(zhuǎn)診來的影像學或病理資料，我們采用掃描的方法，轉(zhuǎn)為數(shù)碼圖像進行儲存。經(jīng)過整理歸類后，數(shù)據(jù)庫內(nèi)容非常豐富，可以很方便地通過病人疾病診斷或是姓名、住院號等信息進行檢索查詢。我們還定期整理、篩選出具有教學意義的典型病例，通過該主工作站將數(shù)據(jù)庫中的各類內(nèi)鏡圖像，包括手術(shù)視頻等資料上傳到耳鼻咽喉科教學網(wǎng)站，實時更新網(wǎng)站的教學資源。通過這種方式建立的資源庫就不再是死板固定的“圖片庫”或“視頻庫”，而是內(nèi)容豐富、實時互動的教學資源平臺，不但方便學生的學習、回顧，還方便教師的備課、個案總結(jié)，是一種先進的資源整合模式。

3 教學應用與評價

網(wǎng)絡化內(nèi)鏡教學資源庫建成以后，我們將其應用于近三屆臨床醫(yī)學本科生的耳鼻咽喉頭頸外科學理論大課和臨床見習教學中，不管是教師還是學生都普遍反映大大提高了教與學的效率。教師備課不再是“照本貼文”地準備課件，可根據(jù)課程內(nèi)容從資源庫非常方便地獲得相應疾病病例資料，不但可以制作圖文并茂的PPT課件，還可以將各種網(wǎng)絡所得資源呈現(xiàn)給學生。而學生更是從枯燥的課本中解脫，不但課堂上能更容易地理解、掌握知識要點，而且在課后通過我們建立的教學網(wǎng)站還能復習回顧所學知識。以慢性化膿性中耳炎為例，該疾病是臨床本科生教學中的重點內(nèi)容，長期以來大綱中都明確指出慢性化膿性中耳炎的分型和相應診斷、治療原則是教學的重點內(nèi)容。但從我們以往的教學實踐來看，學生只能死記硬背課本上對于幾型中耳炎的文字描述，至于其典型的病變特點常常容易混淆，對于疾病的病理生理改變更是難以掌握。采用資源庫用于教學后改變了這種情況。這是由于我們在收集這種病例資源建庫時就注意通過對患者門診初診、術(shù)前治療、術(shù)后換藥及圍術(shù)期處理到術(shù)后隨訪的過程中，每一次耳內(nèi)鏡檢查圖像都進行采集和整理，清楚地顯示出不同類型的慢性化膿性中耳炎鼓膜及鼓室的病變特點。如:單純性的鼓膜穿孔多位于緊張部中央、不伴肉芽及膽脂瘤，而膽脂瘤型中耳炎的穿孔多位于松弛部或緊張部邊緣等。同時結(jié)合手術(shù)視頻及術(shù)后復診，真實地告訴學生不同的治療方法并使其容易地觀察到患耳鼓膜及鼓室病變的轉(zhuǎn)歸。這些資料用于臨床工作方面可以為診斷和治療提供依據(jù)和佐證，用于教學則可以幫助學生清晰了解慢性化膿性中耳炎的特點，并幫助學生理解治療的目的、內(nèi)容以及預后。同樣，對慢性鼻竇炎和鼻息肉病人術(shù)前及術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查圖像進行采集整理，使學生可以在見習過程中對該疾病相關(guān)的解剖、生理發(fā)病基礎(chǔ)以及臨床特點、鼻腔體征獲得直觀、生動的感性認識，通過連續(xù)的內(nèi)鏡隨訪觀察，還能進一步認識術(shù)后鼻腔鼻竇黏膜的轉(zhuǎn)歸，幫助學生更好地理解圍術(shù)期治療的內(nèi)涵和意義。利用鼻內(nèi)鏡和電子鼻咽鏡獲取的檢查資料整理成庫后，一方面是鼻咽癌臨床診療工作的重要內(nèi)容，便于更好地掌握病情變化、制定科學的治療方案;另一方面將每一位患者的內(nèi)鏡資料按照時間順序進行排列后可以幫助學生更好地理解鼻咽癌治療和轉(zhuǎn)歸過程，更好地掌握鼻咽癌放療過程中出現(xiàn)的局部和耳部、鼻腔等并發(fā)癥情況。通過對應用新資源庫教學的三屆學生結(jié)業(yè)考試成績分析及課程結(jié)束時問卷調(diào)查反饋結(jié)果來看，發(fā)現(xiàn)實際應用效果十分明顯，不但考試成績較前提高，更重要的是學生學習的熱情和積極性被調(diào)動起來，從以前對耳鼻咽喉頭頸外科學課程學習的畏懼到喜歡，從消極聽課到積極參與，可以說是取得了明顯的成效。

4 討論

網(wǎng)絡化耳鼻咽喉內(nèi)鏡多媒體教學資源庫的構(gòu)建和應用對于新時期教學改革具有重要意義。近年來我國醫(yī)學高等教育進行了一系列改革與調(diào)整，對于耳鼻咽喉頭頸外科學的教學改革探索步伐也一直未停止。作為臨床醫(yī)學二級學科，耳鼻咽喉頭頸外科學專業(yè)性強、解剖生理知識復雜，同時又非常注重實踐性和應用性，在教學上存在很大的難度。以往利用掛圖、投影、模型等教學輔助工具進行講解的傳統(tǒng)大課教學模式，其形態(tài)內(nèi)容受限、難以直接向?qū)W生展示與臨床疾病相關(guān)的內(nèi)窺鏡檢查、影像學、病理學等圖像，更難以展示與疾病病理生理相關(guān)的動態(tài)內(nèi)容，學生在學習時常常感覺教學內(nèi)容過于抽象、難以理解［3-4］。在臨床教學方面，一方面由于目前直接利用病人進行多組學生帶教的難度較大，另一方面缺乏方便實時使用的典型疾病庫，因此教師在小課帶教時大多還是對大課內(nèi)容進行重復講授，教學方法和內(nèi)容呆板、枯燥乏味，學生接觸病人和典型病例機會很少，學習興趣缺乏。

解決這些難題的關(guān)鍵是讓學生在有限的學時內(nèi)對耳鼻咽喉頭頸外科學有一個較全面、直觀的了解，培養(yǎng)學生對耳鼻咽喉頭頸外科學的興趣，提高學生?？茖W習能力。各種內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)的迅速發(fā)展和推廣應用，尤其是數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立，使我們可以根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科學教學的需要方便地構(gòu)建內(nèi)鏡多媒體教學資源庫［2，5］，直接將教學醫(yī)院收治的典型臨床病例資料(包括影像學、內(nèi)窺鏡檢查、病理等輔助檢查資料)通過網(wǎng)絡匯入資源庫，可以克服傳統(tǒng)教學模式的局限性，充實?？平虒W內(nèi)容，豐富教學形式，提高教與學的興趣和效果。

我們在近年來的教學實踐中發(fā)現(xiàn)，利用內(nèi)鏡資源庫實施?？平虒W后學生的學習更主動、高效、靈活。首先，形象具體的教學資源庫使枯燥的耳鼻咽喉頭頸外科學教學變得生動活潑，極大地調(diào)動了學生的積極性，使學生變被動學習為主動學習。教師在授課過程中可根據(jù)教學內(nèi)容快捷方便地調(diào)用庫內(nèi)資料，學生能在較短的課時內(nèi)，獲取大量的圖文信息。通過形象化教學，變“死教材為活教材”，提高學生的記憶效果和理解力。對于教學中的重點、難點及抽象、不易理解的內(nèi)容，從不同角度以不同的方式適當?shù)乇憩F(xiàn)出來使其形象化。學生在獲得感性認識的基礎(chǔ)上再去進行概念理解，就會產(chǎn)生更好的效果。教學課件可反復播放，還可通過教學網(wǎng)站在課后復習、歸納、總結(jié)。這種新的教學模式，改變了傳統(tǒng)教學以教師為中心的局面，建構(gòu)了教師指導下的‘以學生為中心’的教學模式。實踐證明，這是一種順應現(xiàn)代教學發(fā)展潮流的有效的教學方式［6］。

在應用內(nèi)鏡多媒體教學資源庫實施耳鼻咽喉科教學的過程中也存在一些需要注意的問題。首先是授課教師需要提高多媒體技能，充分利用好這些寶貴的資源，根據(jù)課程的需要精選典型資料，并注意課件材料的全面具體［7］。同時要防止走入“唯課件論”的誤區(qū)，一味地羅列素材而忽視了知識點的提煉和講授，尤其要糾正課堂教學教師點擊鼠標、朗讀課件的僵化模式［8］。在利用先進教學資源庫的同時，必須結(jié)合傳統(tǒng)的教學方法，注意調(diào)節(jié)課堂氣氛，建立教師和學生之間的互動，這樣才能保證教學效果。

［1］阮江，洪詩哲．即時視頻腔鏡與多媒體在泌尿外科教學中的應用［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2010，(10):1116-1118

［2］孫捷，陳俞，師洪，等．內(nèi)鏡為耳鼻咽喉科教學帶來的思考［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(14):667-668

［3］劉國輝，馬艷紅，孫虹，等．耳鼻咽喉頭頸外科學教學改革的思考［J］．中華醫(yī)學教育雜志，2008，28(1):38-40

［4］陳平，谷華麗．耳鼻咽喉臨床教學實踐與探索［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2007，25(13):101-102

［5］王曉幸，郭雙洋，蔡顯鋒，等．眼科內(nèi)鏡診療培訓基地數(shù)字手術(shù)示教系統(tǒng)的構(gòu)建［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2008，22(5):486-488

［6］尹時華．多媒體在臨床聽力學教學中的應用［J］．醫(yī)學教育探索，2007，6(3):242-243，253

［7］劉泊．多媒體在耳鼻咽喉-頭頸外科教學中的作用［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009(2):319-320

［8］薛世昌．高校多媒體教學視覺內(nèi)容運用的適度性探索［J］．電化教育研究，2010，(3):68-71