王 建，朱文藝，黃 陳，樊 榮，劉 俊，鄒 潔

第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400037

國家經(jīng)濟實力的增強，使人們的生活水平得到顯著改善，人們對營養(yǎng)與疾病的關(guān)注也越來越密切［1］。臨床營養(yǎng)學科是一門新興的邊緣交叉學科，雖然有廣闊的發(fā)展前景，但由于學科人才匱乏，斷層明顯，營養(yǎng)師學歷普遍偏低以及醫(yī)院對營養(yǎng)科的硬件設(shè)施及經(jīng)費投入較少，這些嚴重制約了學科的快速發(fā)展，其中尤以人才匱乏最為突出［2］。因此，營養(yǎng)學科人才的建設(shè)已成為臨床營養(yǎng)學發(fā)展的當務之急。如何提高臨床營養(yǎng)學科人才的知識水平，除了營養(yǎng)師接受正規(guī)的營養(yǎng)高等教育之外，接受臨床營養(yǎng)學科的繼續(xù)教育是一個重要的途徑。伴隨著教學教育信息化、網(wǎng)絡化，傳統(tǒng)的教學模式已不能滿足學科發(fā)展的要求，網(wǎng)絡教學在推動醫(yī)學教育改革和發(fā)展中的巨大作用已日益凸顯出來［3］。因而，臨床營養(yǎng)學科網(wǎng)站的建設(shè)已成為營養(yǎng)師獲取知識的重要途徑之一。

1 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院臨床營養(yǎng)學科網(wǎng)站建設(shè)背景及基礎(chǔ)

2009年11月，衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了關(guān)于開展臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點工作的通知;2010年3月，臨床營養(yǎng)診療指南(試行)會議在我院召開;2010年10月，衛(wèi)生部營養(yǎng)標準委員會成立，該委員會提出了我國第一個營養(yǎng)標準五年規(guī)劃。以上種種跡像表明，國家正逐漸開始重視臨床營養(yǎng)學科的建設(shè)。

自1992年科室正式成立以來，經(jīng)過近20年的努力發(fā)展，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院營養(yǎng)科在腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、治療膳食等方面形成了一定的特色并初具規(guī)模?？剖页闪⒅跫唇ㄓ心c內(nèi)營養(yǎng)配制室，后經(jīng)完善改造，目前已正規(guī)化和標準化;2002年建立腸外營養(yǎng)配制室，達萬級潔凈標準，2008年添加醫(yī)用空氣消毒設(shè)備，進一步改善靜脈營養(yǎng)配制條件，目前，我院營養(yǎng)科仍是全國臨床營養(yǎng)科擁有靜脈營養(yǎng)配制中心為數(shù)不多的科室之一。自2002年起開始配制靜脈營養(yǎng)以來，經(jīng)過近10年的努力，目前靜脈營養(yǎng)支持已深入醫(yī)院22個臨床科室，占醫(yī)院總臨床科室的85%。新橋醫(yī)院營養(yǎng)科擁有獨立藥房，這在全國也很罕見。1997年以來，營養(yǎng)科承擔學校不同層次醫(yī)學生臨床營養(yǎng)學的課程教學。另外，每年培訓全國各地不同層次進修生(其中不乏科室負責人)，積累了豐富的教學資料和經(jīng)驗，在西南地區(qū)乃至全國都具有一定的影響力。如:第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院營養(yǎng)科是中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專委會常務理事單位、重慶市營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)學主任委員單位。近年來，隨著學科的發(fā)展，科室營養(yǎng)師已達11人，形成了老、中、青相結(jié)合的醫(yī)療隊伍，本科以上學歷達80%以上。另外，在同等條件下，科室優(yōu)先招聘在英語、計算機方面具有優(yōu)勢的人員，這為臨床營養(yǎng)學科網(wǎng)站建設(shè)提供了人力資源支撐。另外，醫(yī)院信息科給予了強有力的平臺和技術(shù)支撐，為臨床營養(yǎng)學科網(wǎng)站的建設(shè)提供了堅強的后盾。

縱觀國內(nèi)營養(yǎng)學科網(wǎng)站的建設(shè)現(xiàn)狀，大部分只是簡單粗略地介紹，鮮有做得全面的學科網(wǎng)站。因而，與其他學科相比，營養(yǎng)學科網(wǎng)站的建設(shè)顯得更加重要和必須了［4］。新橋醫(yī)院營養(yǎng)科作為全國臨床營養(yǎng)示范基地之一，理應為臨床營養(yǎng)事業(yè)做好帶頭示范作用。

2 學科網(wǎng)站建設(shè)內(nèi)容

2．1 總體框架

根據(jù)臨床營養(yǎng)學科自身特點，并借鑒其他學科網(wǎng)站建設(shè)經(jīng)驗，臨床營養(yǎng)學科網(wǎng)站主要包括學科簡介、課程教學、臨床營養(yǎng)治療、科學研究、科普宣傳等模塊。其中，每個模塊又包含了多個方面的內(nèi)容。每方面內(nèi)容中都包含圖片、文本、聲音、視頻等多媒體資料。

2．2 適合對象

該網(wǎng)站適用于所有從事臨床營養(yǎng)工作、營養(yǎng)學專業(yè)學生和對臨床營養(yǎng)感興趣的臨床醫(yī)護人員等。其中，臨床營養(yǎng)治療模塊特別適用于營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學和護理專業(yè)學生及臨床醫(yī)護人員;課程教學適用于從事臨床營養(yǎng)教學人員;科學研究適合從事臨床營養(yǎng)研究人員。另外，網(wǎng)站主頁還單獨設(shè)置臨床營養(yǎng)診療指南和行業(yè)動態(tài)專欄，這對營養(yǎng)師、臨床醫(yī)護人員尤為適用;當然，為普及臨床營養(yǎng)知識，主頁也單獨設(shè)置了疾病營養(yǎng)知識專欄，并以論壇的形式進行指導和交流。

2．3 資源收集

2．3．1 文獻庫該網(wǎng)站涉及的文獻數(shù)量較大。其中各種臨床營養(yǎng)指南、行業(yè)動態(tài)以中國臨床營養(yǎng)權(quán)威雜志《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》、《中國臨床營養(yǎng)雜志》電子版(CNKI)等為素材;腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)基本簡介及其技術(shù)介紹、各種疾病營養(yǎng)治療原則以《臨床營養(yǎng)學》(第2版)、《實用營養(yǎng)師手冊》、《營養(yǎng)師必讀》、《臨床營養(yǎng)診斷與治療》等為素材;營養(yǎng)知識專欄以《醫(yī)學營養(yǎng)學》、《營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學》(第6版)、《中國居民膳食指南》(2007版)等為素材;養(yǎng)生百科以《中華養(yǎng)生百科全書》為素材;典型教學病例以新橋醫(yī)院營養(yǎng)科多年來病例總結(jié)為藍本;臨床營養(yǎng)教案和課程標準以新橋醫(yī)院營養(yǎng)科多年來經(jīng)驗總結(jié)及知識內(nèi)容經(jīng)及時更新后為藍本;學科公告及?？浦v座為營養(yǎng)科相關(guān)新聞報道及科室組織的專題講座/講課等。另外，學習工具專欄還有與各種電子書，如《中國食物營養(yǎng)保健大全》、《實用營養(yǎng)師手冊》、《家庭營養(yǎng)專家》、《疾病營養(yǎng)調(diào)理參考手冊》等多種書籍的超鏈接，訪問者可以直接打開瀏覽。

2．3．2 圖片庫通過十多年的臨床和教學積累，一大批特色鮮明的圖片被收集整理后應用于整個學科網(wǎng)站的各個板塊中。如:腸內(nèi)營養(yǎng)置管(鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺等)、各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、腸外營養(yǎng)中心靜脈置管(頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、PICC等)、腸外營養(yǎng)制劑、各種食物模型、人體測量、治療膳食配制、學科成果展示、學科人才簡介、科室榮譽、門診宣傳、常見疾病營養(yǎng)治療、儀器展示等。另外，需對其中部分圖片用相關(guān)圖片處理軟件進行格式轉(zhuǎn)換、剪接、壓縮、重組，盡量做到圖片清晰并有利于傳輸。

2．3．3 視頻庫學科公告及動態(tài)中介紹了新橋醫(yī)院營養(yǎng)科被央視《健康之路》、重慶經(jīng)濟廣播電臺、第三軍醫(yī)大學電視臺等媒體報道的相關(guān)內(nèi)容;另外，在課程教學板塊中，建立了專門的教學及營養(yǎng)教育普及視頻庫，相關(guān)講授者均為國內(nèi)一流知名營養(yǎng)學專家，所講授的營養(yǎng)知識均是日常實用、通俗易懂、易被老百姓普遍接受的，通過參觀訪問記錄來看，的確收到了很好的效果。

2．3．4 專業(yè)網(wǎng)站網(wǎng)址學科網(wǎng)站首頁右下角提供了專業(yè)網(wǎng)站快速鏈接功能，主要鏈接國內(nèi)外著名的臨床營養(yǎng)或營養(yǎng)學會/團體，訪問者對其中感興趣的網(wǎng)站可以直接鏈接訪問。

2．4 網(wǎng)站板塊

醫(yī)院信息科自主研發(fā)學科網(wǎng)站建設(shè)系統(tǒng)，主要平臺為JSP程序設(shè)計+SQL Server數(shù)據(jù)庫，然后給每位科室管理員管理權(quán)限，管理員可以對相關(guān)板塊/條目進行修改、添加及刪除等，并根據(jù)科室特色進行數(shù)據(jù)錄入、編輯及整理等［5］。在學科簡介、科學研究等板塊上基本按照系統(tǒng)自身附帶模板進行，在此不做詳細介紹，為了突出科室特色，重點介紹以下板塊構(gòu)建內(nèi)容。

2．4．1 課程教學版塊該板塊主要包含教學力量、教學條件、課程設(shè)置、教學成果等條目，詳細介紹了營養(yǎng)科自1997年以來的教學相關(guān)資料，如教師的優(yōu)秀講義、PPT展示，經(jīng)典教學病例舉例，模擬試題及分析，課程標準，各種教學食物模型展示，臨床營養(yǎng)實習手冊等，讓學生學習時既可以掌握重點，又因比較形象化而便于掌握。另外，該板塊還專門設(shè)置學生論壇欄目，讓教師與學生互動，以便使學生及時消化所學知識，使學生在平時即可牢固掌握相關(guān)知識點，真正做到學以致用。

2．4．2 腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)板塊我國臨床營養(yǎng)治療起步于上世紀六七十年代，80年代初開始發(fā)展，經(jīng)過近30年的努力，營養(yǎng)支持的“金標準”不斷變化，目前已基本確立了“只要腸道功能存在就使用腸內(nèi)營養(yǎng)，攝入不足聯(lián)合使用腸外營養(yǎng)”的標準［6］。30年的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)已從最初的科室自制勻漿制劑發(fā)展為品種繁多的商品制劑，腸外營養(yǎng)自20世紀60年代以來，第一代脂肪乳劑投入使用后，目前種類也是雨后春筍般的涌現(xiàn)，同一營養(yǎng)支持方式也不斷改進，無數(shù)病人從中獲益［7］。例如:地震傷192 h后患者馬元江的營養(yǎng)支持，不同類型連體兒術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)支持，異位心患兒術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)支持，“3．28”山西王家?guī)X礦難重癥患者的營養(yǎng)支持等。

該板塊構(gòu)建主要包括4個方面內(nèi)容:

①營養(yǎng)制劑。目前，很多臨床醫(yī)師對營養(yǎng)支持一知半解，對各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不加區(qū)分，一律用于臨床病人，如經(jīng)空腸置管或造瘺病人開始即給予非要素制劑，導致病人不能耐受而出現(xiàn)明顯胃腸道癥狀;如有消化道炎癥及消化道隱血陽性病人給予含有較多膳食纖維的營養(yǎng)制劑導致病人消化道出血;外周靜脈輸注11．4%樂凡命;肝功能損害較重后仍使用普通長鏈脂肪乳且劑量較大;靜脈營養(yǎng)中加入大量電解質(zhì)等。針對這些問題，該條目詳細介紹了各種營養(yǎng)制劑及適用范圍，同時簡單列出各種制劑單位劑量的主要營養(yǎng)成分，供臨床醫(yī)師及營養(yǎng)師了解病人的營養(yǎng)攝入量;

②支持方式。目前，很多臨床醫(yī)師不管患者病情長短及疾病種類，一律留置胃管來營養(yǎng)支持，如腦外傷長期昏迷不醒的病人應用胃管營養(yǎng)支持易致反流引起吸入性肺炎，急性胰腺炎病人應用胃管營養(yǎng)支持易加重病情等。另外，靜脈營養(yǎng)支持也較混亂，如外周靜脈輸注含有高滲糖水等滲透壓較高的靜脈營養(yǎng)液，短期腸外營養(yǎng)即考慮中心靜脈營養(yǎng)等。針對這些問題，條目中詳細介紹了各種置管方式，如鼻胃管、鼻空腸管、鼻十二指腸管、胃造瘺、空腸造瘺等，并詳細介紹不同病種選擇不同的置管方式;也比較中心靜脈與外周靜脈營養(yǎng)支持的相關(guān)內(nèi)容(如液體量、滲透壓、能量密度、時間長短等)，另外也比較中心靜脈不同置管方式與血栓形成等之間的關(guān)系，為臨床醫(yī)師和營養(yǎng)師提供合理的選擇方案;

③適應證與禁忌證。很多臨床醫(yī)師(包括部分營養(yǎng)師)對腸內(nèi)營養(yǎng)適應證及禁忌證把握不清，如急性胰腺炎患者長期禁食，乳糜胸患者長期禁食，隱血試驗陽性一律禁食等，使很多病人因長期禁食導致胃腸道功能明顯下降，甚至出現(xiàn)腸道菌群移位。相比腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)適應證和禁忌證要求更為嚴格。目前，很多臨床醫(yī)師對其適應證和禁忌證把握不清楚，如血脂明顯升高、凝血系統(tǒng)嚴重障礙仍使用脂肪乳，生命體征不平穩(wěn)即開始實施腸外營養(yǎng)等。針對這些常見問題，我們詳細羅列了腸外營養(yǎng)的適應證、相對禁忌證、絕對禁忌證等，并給出幾個案例進行分析評價。另外，條目中引用權(quán)威教科書相關(guān)內(nèi)容，同時結(jié)合科室多年來臨床經(jīng)驗做適當修改，詳細介紹了什么情況下使用腸內(nèi)營養(yǎng)，什么情況部分使用腸內(nèi)營養(yǎng)，什么情況下不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)等，供臨床醫(yī)師及營養(yǎng)師準確把握;

④實施及監(jiān)測。在臨床查房中經(jīng)常碰到患者胃腸道蠕動較差及胃腸道耐受性下降后仍見護理人員給患者快速推注營養(yǎng)液，有時也可見護理人員喂營養(yǎng)液時沒有抬高床頭及很少監(jiān)測胃排空能力等，導致病人出現(xiàn)相應的并發(fā)癥，該條目詳細介紹如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)，不同病人如何選擇實施方式，可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥及相應處理，另外還列出常見的錯誤實施方案并加以指正，為護理人員營養(yǎng)護理提供參考。腸外營養(yǎng)實施要求較為嚴格，從設(shè)計處方、層流室配制、病房病人輸注都必須嚴格遵守相應規(guī)范，同時對病人相關(guān)檢查做好監(jiān)測(如血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等)。另外，還專門介紹了中心靜脈插管護理及常見并發(fā)癥的處理。

2．4．3 科普宣傳板塊臨床營養(yǎng)治療涉及眾多的臨床學科，因此，營養(yǎng)師應對每種疾病有大致的了解，掌握它們的營養(yǎng)治療原則，再結(jié)合病人病情給出個性化的營養(yǎng)支持。除此之外，科普宣傳也是臨床營養(yǎng)學科的重要組成部分。目前，隨著社會的進步和人民生活水平的改善，越來越多的人開始關(guān)注營養(yǎng)與養(yǎng)生，特別是在眾多慢性病(如糖尿病、痛風、肥胖癥、高脂血癥、冠心病、高血壓等)發(fā)病率持續(xù)升高的形勢下，合理營養(yǎng)已迫在眉睫。本條目引用大量權(quán)威參考文獻，同時結(jié)合臨床經(jīng)驗，介紹了眾多的營養(yǎng)保健知識及養(yǎng)生知識。另外，還專門設(shè)置互動欄目，以論壇形式和病員及營養(yǎng)咨詢的人員交流，解決他們在日常生活中遇到的營養(yǎng)相關(guān)問題，得到了他們的一致肯定和贊許。

3 學科網(wǎng)站的初步應用

目前，距學科網(wǎng)站建設(shè)完成不到2年時間，現(xiàn)在仍在不斷維護和完善中，但參觀訪問量已突破20 000余次，特別是2010年3月臨床營養(yǎng)診療指南(試行)會議在新橋醫(yī)院召開后，不斷有從事營養(yǎng)工作的醫(yī)院工作人員打電話或網(wǎng)上咨詢和交流，其中不乏有大型三甲醫(yī)院營養(yǎng)科負責人。很多正處于起步發(fā)展的營養(yǎng)科也積極借鑒我們的發(fā)展模式，如建立標準化的腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、制作各種食物模型、建立營養(yǎng)特色門診、實行營養(yǎng)治療病人的三級查房制度、常規(guī)實行入院病人營養(yǎng)風險篩查，開發(fā)營養(yǎng)病歷并正規(guī)書寫建檔等。營養(yǎng)論壇方面很多參觀訪問者積極提問并踴躍發(fā)言，其中很多觀點具有創(chuàng)新性和借鑒性，在長期的交流中，加強了與國內(nèi)同仁的聯(lián)系，在社會生活中樹立了良好的形象。

計算機網(wǎng)絡飛速發(fā)展，大學生擁有計算機已相當普遍，圖書館也設(shè)置了電子閱覽室，這為學生開展第二課程提供了便利的條件［8］。我們每年都承擔《臨床營養(yǎng)學》必修課的理論授課和見習，通過課堂上講解后，積極動員學生瀏覽學科網(wǎng)站相關(guān)內(nèi)容并踴躍提問，使學生進一步了解并進行拓展，收到了很好的效果。2010年下學年期末考試，試題難度總體偏難，但是考試成績平均為79分，最高分達96分，與以往相比明顯提高，而且對于臨床病例分析與應用也掌握得較好，很多學生回答問題時思考全面，分析準確，應該說學科網(wǎng)站學習起了很大的作用。

事實上，很多學科網(wǎng)站對其專業(yè)實習學生有非常重要的幫助［9］。2011年上半年我們承擔了中國藥科大學食品質(zhì)量與安全專業(yè)及學校營養(yǎng)與食品衛(wèi)生專業(yè)共計5名本科學生的生產(chǎn)實習，除了日常的臨床工作外，我們反復強調(diào)學習和實踐的重要性，鼓勵學生學習網(wǎng)站上的知識，遇到問題時先看看學科網(wǎng)站上的知識后再集體討論，處理。借助學科網(wǎng)站這個載體，學生們進入實習角色較快，一些常見臨床問題甚至不需要帶教教師指導就已做得非常好;在畢業(yè)論文選題中，我們?nèi)x臨床相關(guān)課題，讓學生多動手，理論結(jié)合實踐，參考學科網(wǎng)站的眾多文獻。結(jié)果證明，學生論文答辯非常成功，甚至有幾篇本科論文即將公開發(fā)表，本次實習成績超過了歷屆實習成績，應該說學科網(wǎng)站仍起到了較為重要的作用。

當然，臨床營養(yǎng)學科還處于發(fā)展階段，而且由于歷史的原因，臨床營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展也遇到了較多的絆腳石，臨床營養(yǎng)工作的開展仍是任重而道遠［10］。我們雖然在國內(nèi)率先開發(fā)了臨床營養(yǎng)學科網(wǎng)站，也收到了較好的效果，受到了同行的大力贊揚，但仍然不是很完善，需要我們在今后的工作中不斷改進。

［1］李琳．《中醫(yī)藥營養(yǎng)學》多媒體課件的設(shè)計和制作［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2009，23(4):356-359

［2］黃?。撫t(yī)院營養(yǎng)科的現(xiàn)狀與發(fā)展［J］．臨床醫(yī)學工程，2009，16(5);68-69

［3］張士軍，林耀旺．基于網(wǎng)絡環(huán)境下的醫(yī)學生理學教學模式的探討［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2007，21(4):297-298

［4］吳夢強，賈青，余薇，等．對臨床營養(yǎng)學科發(fā)展問題的若干思考［J］．中國醫(yī)院管理，2004，24(11):37-38

［5］李杰平，曾東風，孔佩艷．血液病學網(wǎng)絡教學資源庫的建設(shè)與應用［J］．醫(yī)學教育探索，2009，8(10):1306-1308

［6］黎介壽．我國臨床營養(yǎng)支持的過去與未來［J］．中華外科雜志，2001，39(1):17-18

［7］劉寒青，江志偉，黎介壽．脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的應用進展［J］．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(1):605-607

［8］吳輝群，耿興云，蔣葵．“第二課堂”教學理念下的醫(yī)學信息學專業(yè)教學［J］．醫(yī)學信息學雜志，2010，31(5):80-83

［9］胡悒萍，陳秀真．《大學生健康教育》專題學習網(wǎng)站的建設(shè)及應用研究［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2007，21(4):263-266

［10］朱文藝，王建．新醫(yī)改背景下臨床營養(yǎng)治療模式探討［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，8(5):44-45