王麗潔 陳 文

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

在關(guān)于我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的討論中，補(bǔ)償機(jī)制不合理往往被認(rèn)為是公立醫(yī)院趨利的根源。[1-3]長(zhǎng)期以來，我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式主要包括政府財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入三個(gè)方面。由于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出的比重始終徘徊在較低水平，同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)維持低收費(fèi)的歷史慣性和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的客觀限制致使醫(yī)院在不合理的補(bǔ)償機(jī)制下出現(xiàn)“過度醫(yī)療”、“過度檢查”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”等現(xiàn)象。因此，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將補(bǔ)償機(jī)制改革作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)工作之一。國(guó)務(wù)院于2010年2月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)，簡(jiǎn)稱《通知》)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革作了具體要求，提出 “逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)償作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的收入來源。因此，政府財(cái)政投入將成為公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾矫?，需要設(shè)定科學(xué)的政府補(bǔ)償方式和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)公立醫(yī)院公益性，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，且在實(shí)踐中應(yīng)具備可操作性。

本文根據(jù)公立醫(yī)院改革要求，就政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制進(jìn)行探討，試圖建立衛(wèi)生財(cái)政性資金補(bǔ)助的良性機(jī)制及其操作方案，從機(jī)制上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院補(bǔ)償結(jié)構(gòu)不合理的局面。本文所提出的具體補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)建立在對(duì)上海市松江區(qū)6家二級(jí)醫(yī)院2006—2009年機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)量、次均費(fèi)用、醫(yī)保復(fù)診率、業(yè)務(wù)收支等歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬的基礎(chǔ)上，以期為其他地區(qū)制定政府補(bǔ)償方案提供參考。

1 政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制

1.1 政府補(bǔ)償范圍

根據(jù)新醫(yī)改要求，政府補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)將成為公立醫(yī)院主要收入來源。其中，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是由醫(yī)?；鸷突颊吒鶕?jù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及藥品和耗材零售價(jià)格對(duì)醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行的補(bǔ)償。然而，許多研究表明，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不盡合理，人員勞動(dòng)力價(jià)值未能得到體現(xiàn)[4-6]，服務(wù)價(jià)格與成本不相一致的矛盾可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收不抵支[7]，這種情況可能在逐步取消藥品批零加成后對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生更大影響。因此，政府對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)取決于服務(wù)合理成本和實(shí)際服務(wù)價(jià)格之間的差距，同時(shí)在確定具體補(bǔ)償內(nèi)容和程度時(shí)需要考察醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不完全性和服務(wù)成本的合理性。由于大部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并非完全是成本價(jià)格，財(cái)政也需要對(duì)未進(jìn)入價(jià)格核算的部分進(jìn)行補(bǔ)償，主要包括醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼、為體現(xiàn)公益性的醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)力價(jià)值、公共衛(wèi)生任務(wù)和政府指定的公共服務(wù)等。本文將上述財(cái)政補(bǔ)償內(nèi)容分為兩大部分：基本投入補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?；就度胙a(bǔ)償包括基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科發(fā)展和退休人員工資等，多根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以專項(xiàng)撥款方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行投入，新醫(yī)改將逐步調(diào)整和完善專項(xiàng)投入內(nèi)容，著重體現(xiàn)政府責(zé)任；而對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)、無主病人就醫(yī)以及服務(wù)定價(jià)問題等因素造成的醫(yī)療服務(wù)虧損，目前尚無統(tǒng)一及有針對(duì)性的補(bǔ)償方案。

在醫(yī)療服務(wù)虧損中，政策性虧損是由于政府在制定基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須考慮到患者的經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療保障的承受力及公益性要求，從而造成服務(wù)價(jià)格低于實(shí)際成本。二、三級(jí)綜合性醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)成本及其績(jī)效測(cè)定尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和方法，且與其他醫(yī)療服務(wù)較難剝離，因此無法采用社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的計(jì)算方法和投入方式。[8]針對(duì)上述情況，新醫(yī)改明確提出“基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用”[9]，政府必須對(duì)這部分醫(yī)療服務(wù)虧損制定科學(xué)的補(bǔ)償方法，避免公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過其他不合理手段進(jìn)行成本轉(zhuǎn)移，以改善其公益性。本文將重點(diǎn)討論政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)虧損的補(bǔ)償。

1.2 主要補(bǔ)償方式

一些研究指出，現(xiàn)有政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)虧損的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)和方式存在一定不足，如地區(qū)和醫(yī)院間資金分配不合理，補(bǔ)償數(shù)量和范圍與醫(yī)院工作績(jī)效沒有掛鉤，影響醫(yī)療服務(wù)提供的積極性等。[10-11]

國(guó)內(nèi)已有研究提出通過財(cái)政補(bǔ)助補(bǔ)償公立醫(yī)院的一些方法，如差額補(bǔ)助、定額補(bǔ)貼、價(jià)格補(bǔ)助和總額預(yù)算等。[12]但是一般的差額補(bǔ)助方式往往基于事后核算的結(jié)果，存在著對(duì)醫(yī)院成本信息把握不準(zhǔn)的問題，而且也不能對(duì)管理者產(chǎn)生提高效率與控制成本的激勵(lì)。定額補(bǔ)貼是政府根據(jù)公立醫(yī)院在編人員數(shù)、床位數(shù)等編制信息彌補(bǔ)人力成本的常見補(bǔ)償方式[13]，雖然在一定程度上可以起到補(bǔ)償人員勞務(wù)的作用，但由于在具體補(bǔ)償額的確定上缺乏有力依據(jù)，且人員、床位編制的固定性也使其具有一定局限性。也有學(xué)者提出政府財(cái)政通過補(bǔ)償基本醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與成本價(jià)格的差額部分，如收支差額核算法，對(duì)服務(wù)價(jià)格進(jìn)行價(jià)格補(bǔ)助來補(bǔ)償由低價(jià)格所帶來的政策性虧損。[12，14]但此法既難以保證所核算的成本價(jià)格的合理性，在核算方法上學(xué)界也尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，并且忽略了醫(yī)院規(guī)模效應(yīng)的影響，較難在實(shí)際工作中加以推廣。此外，由于缺少準(zhǔn)確的成本信息，目前采用的醫(yī)?？傤~控制/預(yù)算通常也是以往年實(shí)際費(fèi)用發(fā)生額及預(yù)計(jì)年度增長(zhǎng)率為核定基礎(chǔ)，并未與實(shí)際成本掛鉤。在科學(xué)核算基礎(chǔ)上基于成本進(jìn)行補(bǔ)償是發(fā)達(dá)國(guó)家較為常見的補(bǔ)償方式，但是，由于成本核算需要建立統(tǒng)一公認(rèn)的核算標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的測(cè)算技術(shù)以及大量真實(shí)的成本數(shù)據(jù)，對(duì)操作和管理要求較高，目前大范圍實(shí)施的難度較大。

在具體方法上，目前研究者比較推崇將補(bǔ)償與服務(wù)量和服務(wù)績(jī)效相掛鉤的按醫(yī)療服務(wù)實(shí)際工作量補(bǔ)償方式。[15]即通過計(jì)算醫(yī)院門診人數(shù)、住院床日等工作量指標(biāo)獲得醫(yī)院工作量，并制定統(tǒng)一單位工作量補(bǔ)貼額進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償。該方法凸顯基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)補(bǔ)償額的影響，指標(biāo)來源較確定、可靠，財(cái)政性資金投入的目的更為明確，可以引導(dǎo)公立醫(yī)院更重視醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，因此有助于提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和效率。其次，由于工作量數(shù)據(jù)較易統(tǒng)計(jì)，該方法操作較為簡(jiǎn)便。但是，僅關(guān)注工作量的補(bǔ)償也可能造成醫(yī)院分解服務(wù)、過度服務(wù)等應(yīng)對(duì)行為，并且對(duì)于不同類型的醫(yī)院(如?？漆t(yī)院)較難兼顧公平。本研究正是在工作量補(bǔ)償法基礎(chǔ)上探索具有可操作性的政府對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)虧損補(bǔ)償方案。

2 按工作量法補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)

2.1 方案思路

政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制既要削弱或消除公立醫(yī)院?jiǎn)渭冏非蠼?jīng)濟(jì)效益的動(dòng)機(jī)，也要對(duì)公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和效率給予充分的激勵(lì)，使之不至于降低工作積極性。本研究以綜合工作量(在工作量基礎(chǔ)上綜合考慮服務(wù)質(zhì)量和效率)作為衡量醫(yī)院服務(wù)績(jī)效的指示性指標(biāo)，通過核算服務(wù)量，設(shè)定折算系數(shù)，對(duì)不同屬性的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行調(diào)整，形成較為合理的服務(wù)量折算關(guān)系。

在單位工作量補(bǔ)助額的確定上，由于目前缺乏準(zhǔn)確信息和方法支持，進(jìn)行精確的醫(yī)院成本核算較難實(shí)施，同時(shí)，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)提供可能存在低效率情況，難以對(duì)醫(yī)療成本的合理性進(jìn)行有效判定。因此，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的收支差額并不完全是服務(wù)提供的合理虧損，作為財(cái)政補(bǔ)助的依據(jù)不盡合理。

為了保證改革的順利推進(jìn)與可接受性，本研究認(rèn)為可以財(cái)政補(bǔ)助的歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，參照過去一段時(shí)期內(nèi)政府用于補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)的資金和實(shí)際綜合工作量測(cè)算數(shù)據(jù)，計(jì)算醫(yī)院?jiǎn)挝还ぷ髁康难a(bǔ)助額，并根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際逐步調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助額大小。作為補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)程中的過渡性方案，在控制政府財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)將財(cái)政性資金補(bǔ)助與醫(yī)療工作量和工作績(jī)效相掛鉤的機(jī)制性改變，這是本研究擬定政府財(cái)政補(bǔ)助投入技術(shù)方案的基本思路。

2.2 考慮因素

2.2.1 綜合工作量測(cè)定

研究方案以綜合工作量作為決定各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助額度的依據(jù)，將住院床日和門急診人次作為測(cè)算綜合工作量的主要指標(biāo)。將衛(wèi)生部推薦的醫(yī)院綜合工作量測(cè)算方法，即1個(gè)住院床日相當(dāng)于3個(gè)門急診人次作為折算依據(jù)(也可使用其他折算系數(shù)或相應(yīng)的折算方法)。本研究認(rèn)為要綜合反映醫(yī)院工作實(shí)際情況，除上述兩項(xiàng)指標(biāo)外還需考慮以下因素。

(1)手術(shù)量。手術(shù)量作為醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性指標(biāo)，在不同醫(yī)院存在差異。為了在工作量中合理反映不同醫(yī)院提供服務(wù)的技術(shù)難度和水平，有必要在綜合工作量測(cè)算中分別考慮門急診和住院手術(shù)量的因素。

(2)復(fù)診率。復(fù)診率反映一段時(shí)間內(nèi)患者發(fā)生多次就診行為的比例。許多研究證明，若單純以工作量多少作為財(cái)政補(bǔ)助依據(jù)可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院分解服務(wù)，不合理增加門診或住院服務(wù)量。因而本研究在方案設(shè)計(jì)時(shí)考慮利用復(fù)診率作為醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)工作量進(jìn)行折算。

(3)醫(yī)院屬性。在制定具體的補(bǔ)償方案時(shí)還必須考慮不同醫(yī)院的特點(diǎn)，如婦幼保健院和精神衛(wèi)生中心由于其特殊功能定位，在各項(xiàng)指標(biāo)上都有別于其他綜合性醫(yī)院。例如，婦幼保健院由于提供分娩服務(wù)可能導(dǎo)致手術(shù)量偏高，手術(shù)人次數(shù)明顯高于其他醫(yī)院；精神衛(wèi)生中心幾乎沒有手術(shù)，服務(wù)主要體現(xiàn)為住院床日，因而平均住院床日顯著高于平均水平等?；谏鲜隹紤]，對(duì)?？漆t(yī)院等特殊情況需要采取特殊的工作量折算方法以反映其特殊性。

2.2.2 單位工作量補(bǔ)助額的確定

根據(jù)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所測(cè)定的綜合工作量以及地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的單位工作量補(bǔ)助額，可以確定政府財(cái)政用于補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)虧損的投入所需。單位工作量補(bǔ)助額的設(shè)定可以在過去3～5年內(nèi)本地區(qū)公立醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，并綜合考慮政府財(cái)政能力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)水平、政策變動(dòng)等各種因素，靈活應(yīng)對(duì)政策與外部環(huán)境改變，保障醫(yī)院良性運(yùn)作。通過年初預(yù)算和年終決算等執(zhí)行方式不斷調(diào)整原來的補(bǔ)助額，從而逐步向反映合理成本虧損的目標(biāo)靠攏。

2.2.3 公立醫(yī)院基本支出補(bǔ)償

由政府逐步承擔(dān)公立醫(yī)院人員基本支出，是減少醫(yī)務(wù)人員趨利動(dòng)機(jī)，改變不合理醫(yī)療行為，提高公立醫(yī)院公益性的重要手段之一。事實(shí)上，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，公立醫(yī)院醫(yī)生多是作為政府雇員獲得固定工資。隨著政府財(cái)政投入的逐步加大，公立醫(yī)院改革的不斷深入，通過調(diào)整財(cái)政性資金投入結(jié)構(gòu)，逐步以財(cái)政投入覆蓋公立醫(yī)院人員基本工資和津貼的必要性和可行性正不斷顯現(xiàn)。當(dāng)然，考慮到目前財(cái)政能力并為了防止醫(yī)務(wù)人員降低工作效率，在機(jī)制轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上采取部分補(bǔ)助的方式，既能體現(xiàn)政府職責(zé)，明確補(bǔ)償內(nèi)容，又可反映改革的漸進(jìn)性特點(diǎn)，提高可行性。近期可考慮以下選擇：支付一定額度的在編人員基本工資和津貼(如2萬/人年)；承擔(dān)一定比例的在編人員基本工資和津貼(如50%)。

3 討論

3.1 方案實(shí)施

在操作中采取年初預(yù)算、年終調(diào)整預(yù)算并據(jù)此決算的方式確定每個(gè)醫(yī)院實(shí)際的財(cái)政補(bǔ)助額，即：在年初根據(jù)上年度各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)或歷年平均數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)醫(yī)院當(dāng)年的綜合工作量；在綜合工作量基礎(chǔ)上，根據(jù)上年實(shí)際補(bǔ)助額，考慮物價(jià)上漲、政策調(diào)整和財(cái)政能力等因素，確定當(dāng)年的單位工作量補(bǔ)助額；綜合上述測(cè)算結(jié)果編制各醫(yī)院的財(cái)政性補(bǔ)償預(yù)算。年初可按財(cái)政性補(bǔ)償預(yù)算的70%進(jìn)行預(yù)撥。

年終時(shí)，根據(jù)每個(gè)醫(yī)院當(dāng)年工作量指標(biāo)的實(shí)際情況、復(fù)診率及手術(shù)人次等指標(biāo)計(jì)算實(shí)際綜合工作量，根據(jù)工作量的超額或缺額部分對(duì)年初的財(cái)政性補(bǔ)助預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，并據(jù)此進(jìn)行決算。若在合理范圍內(nèi)存在超額工作量，則追加撥付相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助；反之，醫(yī)院必須將財(cái)政醫(yī)療補(bǔ)助的多余部分上繳。

由于新方案的投入補(bǔ)償從機(jī)制上改變了公立醫(yī)院現(xiàn)有的補(bǔ)償方式，在運(yùn)行初期可能對(duì)醫(yī)院帶來一定影響。因此在制定具體實(shí)施細(xì)則時(shí)需要保證醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)行，明確“新方案施行后的財(cái)政補(bǔ)助總量將不低于過去的經(jīng)常性財(cái)政補(bǔ)助”的實(shí)施原則。

3.2 方案特點(diǎn)

新方案采用目前被普遍接受的按工作量補(bǔ)償?shù)姆椒?，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，以實(shí)現(xiàn)政府對(duì)公立醫(yī)院投入機(jī)制的轉(zhuǎn)變。不同于以往財(cái)政“差額補(bǔ)助”、“總額預(yù)算”等基于醫(yī)院成本和收支損益的補(bǔ)償方式，新方案所采用的工作量法以公立醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)發(fā)生數(shù)作為補(bǔ)償依據(jù)，避免財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)核算局限性和難以確定醫(yī)院收支合理性等問題。另一方面，按工作量補(bǔ)助更關(guān)注醫(yī)院日常運(yùn)行過程中的服務(wù)效率，指標(biāo)來源較準(zhǔn)確可靠，財(cái)政性資金投入的目的更明確。就補(bǔ)償機(jī)制所形成的政策導(dǎo)向而言，以往的財(cái)政投入方式促使醫(yī)院關(guān)注財(cái)務(wù)成本管理，而按工作量補(bǔ)助可以引導(dǎo)公立醫(yī)院更重視醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。

在實(shí)際測(cè)算工作量時(shí)，新方案除了原有的門急診人次和住院床日指標(biāo)外，還納入了反映醫(yī)療質(zhì)量的復(fù)診率與反應(yīng)技術(shù)含量的手術(shù)率指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)。在指標(biāo)的使用中，方案考慮了各醫(yī)院的特殊性，對(duì)綜合性醫(yī)院以各院平均數(shù)對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)婦幼保健院和精神衛(wèi)生中心則對(duì)計(jì)算公式進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。因而，新方案中的工作量是反映醫(yī)院服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及醫(yī)院特點(diǎn)的綜合性工作量，改善了單純只考慮服務(wù)數(shù)量的局限性。

研究中對(duì)單位工作量補(bǔ)助額的測(cè)定是通過歷年來財(cái)政補(bǔ)助的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬調(diào)整，并考慮政策、物價(jià)等因素后綜合確定的。沒有使用實(shí)際虧損額是因?yàn)榭紤]到在現(xiàn)有條件下，無法確認(rèn)虧損發(fā)生的合理性，而政府加大醫(yī)院投入是一個(gè)漸進(jìn)過程，在短期內(nèi)難以完全彌補(bǔ)實(shí)際虧損。因此，現(xiàn)階段基于實(shí)際虧損進(jìn)行完全補(bǔ)償存在較大困難。其次，由于目前被廣泛關(guān)注的醫(yī)院成本核算在實(shí)際操作過程中也存在一定技術(shù)問題，如沒有統(tǒng)一公認(rèn)的核算標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算工作復(fù)雜，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)要求高，不同醫(yī)院差異性較大，財(cái)政負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)高，核算事后性等，所以本研究沒有采用此法。

不可否認(rèn)，基于科學(xué)成本核算的補(bǔ)償機(jī)制是今后補(bǔ)償機(jī)制改革的主要方向，但在目前條件下，在各醫(yī)院運(yùn)行穩(wěn)定且情況較好的基礎(chǔ)上，根據(jù)歷年財(cái)政投入數(shù)據(jù)和模擬綜合工作量來確定醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助額，可操作性更強(qiáng)，對(duì)政府財(cái)政造成的負(fù)擔(dān)較小。政府可以根據(jù)歷年補(bǔ)助擬合結(jié)果，綜合考慮各種影響因素和實(shí)際財(cái)政能力確定每單位工作量的財(cái)政補(bǔ)助額，今后還可以通過逐步提高單位補(bǔ)助額實(shí)現(xiàn)加大政府投入的目標(biāo)，也可通過調(diào)整單位補(bǔ)助額達(dá)到調(diào)控醫(yī)院服務(wù)效率的目的。

對(duì)醫(yī)院而言，新方案在統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，在工作量計(jì)算上充分考慮了不同醫(yī)院的特殊性和技術(shù)性；在補(bǔ)助額確定上以與往年投入基本保持穩(wěn)定為原則，對(duì)醫(yī)院造成的影響較小。另一方面，固定的單位補(bǔ)助額也有利于醫(yī)院控制成本、提高效率。

3.3 對(duì)醫(yī)院工作量的影響

方案通過綜合工作量的測(cè)定來確定財(cái)政補(bǔ)助額，可能使醫(yī)院產(chǎn)生分解服務(wù)、誘導(dǎo)需求(如增加手術(shù))、謊報(bào)瞞報(bào)等行為來增加醫(yī)療服務(wù)量，但這種影響的程度還有待實(shí)踐觀察。方案通過政府對(duì)每工作量投入相同的財(cái)政性補(bǔ)助來補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)虧損。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，醫(yī)院在規(guī)模經(jīng)濟(jì)的情況下增加單位工作量所付出的成本呈邊際遞減，因而這種補(bǔ)償方式可以使醫(yī)院在得到成本補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)獲得額外收益。然而，一旦工作量增長(zhǎng)過快，造成了規(guī)模不經(jīng)濟(jì)，即增加單位工作量的邊際成本遞增，則醫(yī)院增加的工作量成本就可能會(huì)高于所獲得的財(cái)政補(bǔ)助額?？梢灶A(yù)測(cè)，新方案一旦推行，醫(yī)院將逐步根據(jù)單位補(bǔ)助額來調(diào)整各自提供的服務(wù)量，以避免規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的情況發(fā)生。因此，對(duì)于政府而言，除了通過設(shè)立績(jī)效考核來加強(qiáng)對(duì)不合理服務(wù)的監(jiān)測(cè)監(jiān)督之外，還必須密切關(guān)注醫(yī)療服務(wù)需求變化和醫(yī)院工作量變動(dòng)情況，設(shè)定醫(yī)院綜合工作量上限或?qū)Τ~工作量合理性進(jìn)行審核，以調(diào)控醫(yī)院行為，防止服務(wù)不足或服務(wù)過度的情況出現(xiàn)。

3.4 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

醫(yī)院根據(jù)工作量多少獲得政府財(cái)政補(bǔ)助，還可能造成醫(yī)院通過減少單位工作量成本來獲得更多收益，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。雖然在工作量測(cè)算中，新方案已經(jīng)用醫(yī)保復(fù)診率指標(biāo)對(duì)門急診人次進(jìn)行調(diào)整，但在住院和手術(shù)以及非醫(yī)保病人等方面仍缺乏對(duì)服務(wù)質(zhì)量的有力監(jiān)控。為了防止這種情況發(fā)生，需要更加重視績(jī)效考核對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和反饋，通過績(jī)效考核對(duì)獎(jiǎng)金分配的控制來阻止這種趨利行為的產(chǎn)生。也可以通過建立相配套的監(jiān)測(cè)體系，在原有工作量測(cè)算基礎(chǔ)上考慮引入更多的質(zhì)量指標(biāo)，從而引導(dǎo)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。

3.5 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

在年終決算時(shí)，若醫(yī)院工作量大幅增加并超出衛(wèi)生預(yù)算，需要追加財(cái)政補(bǔ)助，將會(huì)造成一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這一情況，一方面需要加強(qiáng)績(jī)效考核，減少醫(yī)院服務(wù)量的不合理增長(zhǎng)。另一方面，針對(duì)超出預(yù)算的工作量部分可以有兩種解決方式：一是設(shè)定年終決算時(shí)追加補(bǔ)助的上限，以控制財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也限制醫(yī)院過度服務(wù)；二是研究相關(guān)的監(jiān)管機(jī)制，判斷超額綜合工作量的合理性，并對(duì)不合理的超額工作量不予補(bǔ)助。

3.6 公立醫(yī)院政府補(bǔ)償方式改革

政府財(cái)政投入在公立醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展中具有重要作用，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性的保證。然而，目前在醫(yī)療服務(wù)方面的政府補(bǔ)償多采取預(yù)算打包或按醫(yī)院規(guī)模(如床位數(shù))等方式，針對(duì)性和可解釋性較差，較難起到引導(dǎo)醫(yī)院行為，提高政府支出績(jī)效的作用。因此，在新一輪改革中亟待從原來的供方導(dǎo)向向需求目標(biāo)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，由原來的直接按供方指標(biāo)測(cè)算補(bǔ)助額(如職工工資補(bǔ)助、公用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、床位補(bǔ)助)，轉(zhuǎn)變?yōu)榘雌錆M足需方指標(biāo)(如門診人次、門診量、實(shí)際住院床日等指標(biāo))來測(cè)算。[16]本研究正是基于上述思路，將政府補(bǔ)償投入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量、工作績(jī)效掛鉤，并綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和政府財(cái)政能力。目前，盡管在確定單位工作量補(bǔ)助額上還存在一定主觀性，但通過一定時(shí)期的實(shí)踐和不斷調(diào)整，單位工作量補(bǔ)助額可以不斷接近真實(shí)的潛在合理成本虧損。另一方面，隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理改革的深入，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與成本間的差距將會(huì)不斷縮小，公立醫(yī)院將主要從醫(yī)保支付和患者共付獲得服務(wù)成本的補(bǔ)償，通過醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生行為進(jìn)行約束。此時(shí)，政府補(bǔ)償?shù)姆?wù)性虧損部分將逐步縮減，補(bǔ)償重心轉(zhuǎn)為承擔(dān)基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購(gòu)買和人才培養(yǎng)等非服務(wù)性虧損。因此，本研究所提出的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)虧損的政府補(bǔ)償機(jī)制可以作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理尚不完善情況下的過渡方案。此外，考慮到現(xiàn)有的財(cái)政能力、成本信息和測(cè)算方法的限制，上述方案中政府對(duì)公立醫(yī)院的各種補(bǔ)助內(nèi)容可能仍無法做到全額保障。然而，建立起一套較為完善、科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上不斷深入和細(xì)化其中的具體內(nèi)容和操作方法，將會(huì)有力推動(dòng)公立醫(yī)院改革。

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