肖政華，王 敏

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴陽(yáng) 550001;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室，長(zhǎng)沙 410007)

從脾論治肝硬化腹水的臨證探析

肖政華1、2，王 敏1△

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴陽(yáng) 550001;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室，長(zhǎng)沙 410007)

臨床從脾論治肝硬化腹水有良好的療效，本文試闡述從脾論治的理論基礎(chǔ)、證治特點(diǎn)和臨床運(yùn)用。關(guān)鍵詞:從脾論治;肝硬化腹水;臨證運(yùn)用

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”、“單腹脹”范疇，以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為臨床特征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臌脹的病因病機(jī)多由酒食不節(jié)、情志所傷、疫毒、黃疸、積聚遷延日久等致肝、脾、腎三臟受損，引起氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中而成［1］。其病情復(fù)雜，纏綿難愈，為中醫(yī)“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難治之癥之一。我們?cè)诙嗄昱R證中從脾論治，以調(diào)理脾土為先，并貫穿肝硬化腹水治療的始終，臨床頗有良效?，F(xiàn)筆者不揣簡(jiǎn)陋，就從脾論治的理論基礎(chǔ)、證治特點(diǎn)及其臨床運(yùn)用試闡述如下，以期拋磚引玉。

1 從脾論治的理論基礎(chǔ)

肝脾在生理上相互為用。脾的運(yùn)化需要肝的疏泄，木氣條達(dá)，則土氣自舒，運(yùn)化功能健旺，即《素問(wèn)·寶命全形論》“土得木而達(dá)”之意。同時(shí)脾胃為后天之本，木植于土，全賴土以滋培，脾氣健運(yùn)，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，肝方能得以榮養(yǎng)，才有血可藏，故有“土旺榮木”。肝脾在病理上相互影響，肝病可以傳脾，脾病也可及肝，如肝失疏泄、木郁土壅則脾失健運(yùn)。若脾失健運(yùn)，水濕停滯，郁而化熱，濕熱困脾，郁蒸肝膽，以致肝郁脾虛，肝脾同病。正因?yàn)槠渖砩黻P(guān)系如此密切，故古人論肝病為“起病在肝，寄病在脾”。

臌脹初起常在肝脾，由于正氣不足，素體虧虛，或七情內(nèi)傷，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水顯內(nèi)停，若失治誤治，水濕不去，土壅而侮木，肝郁更甚，其結(jié)果既可及血而致血瘀，又可使脾氣更虛，水顯更盛，濕郁日久又可化熱，濕熱相結(jié)，郁蒸肝膽，終致氣滯、血瘀、水停，而為臌脹。脾虛不運(yùn)，日久而致脾陽(yáng)不足，命門火衰，則進(jìn)一步導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，水濕潴留更甚。陽(yáng)損及陰或郁熱傷陰，肝陰不足必然導(dǎo)致腎陰不足，出現(xiàn)肝腎陰虛。因此其病機(jī)特點(diǎn)就是本虛標(biāo)實(shí)，以肝脾腎虧虛為本，氣滯血瘀水停為標(biāo)，從上述病機(jī)及肝硬化腹水病人大多有納差食少、神疲困倦、腹脹便溏等脾虛不運(yùn)之證的特點(diǎn)來(lái)看，不難看出脾虛為其共同病理基礎(chǔ)，從臟腑辨證的角度來(lái)看，其雖肝脾腎同病，但以脾病為主，治脾為本病治療的關(guān)鍵。

早在《難經(jīng)·七十七難》就有“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，當(dāng)先實(shí)其脾氣，無(wú)令受肝之病邪”，指出肝病治療要注意實(shí)脾以防木乘。張張仲景在《金匱·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，意為在肝病實(shí)證，易于乘脾，故在脾土不足之際，補(bǔ)益脾土。《格致余論·臌脹論》云:“今民七情內(nèi)務(wù)，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職……清濁相遇，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱，熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿……制肝補(bǔ)脾殊為切當(dāng)?！敝赋鲭浿纬膳c脾失健運(yùn)、轉(zhuǎn)輸失職的關(guān)系，在治療上要補(bǔ)脾土。《醫(yī)鏡》:“臌脹起于脾虛氣損，治之當(dāng)以大補(bǔ)之劑培其本，少加順氣以通其滯?！本C上所述，治療肝硬化腹水切莫失于調(diào)治脾土，要扶助中州，中土得安，萬(wàn)物方榮。

2 從脾論治的證治特點(diǎn)及臨床運(yùn)用

2.1 疏肝理氣，抑木扶土

用于肝郁脾虛證，以肋脅脹滿疼痛、納呆食少、噯氣、大便次數(shù)增多或泄瀉為癥狀特點(diǎn)，方以四逆散合胃苓湯加減，用柴胡、枳實(shí)、芍藥疏肝解郁，蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利濕，桂枝辛溫通陽(yáng)，助膀胱之氣化而增強(qiáng)利水之力，陳皮、厚樸行濕散滿。

2.2 健脾益氣，培土榮木

用于脾弱血虛證，以氣短乏力、面色萎黃、四肢倦怠、納呆便溏為癥狀特點(diǎn)。方選參苓白術(shù)散合六君子湯加減，重用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸以健脾益胃、益氣養(yǎng)血，砂仁、陳皮、半夏醒胃運(yùn)中，促中州運(yùn)化，通上下氣機(jī)，配澤瀉、車前子利水消腫，白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子助白術(shù)既健脾又滲濕止瀉。

2.3 清熱化濕，扶脾固本

用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，以煩熱口苦，渴不欲飲，肢體困重，惡心厭油，小便短赤，大便秘結(jié)或溏瀉，或有身目發(fā)黃為癥狀特點(diǎn)。方用中滿分消丸加減，用厚樸、枳實(shí)、姜黃苦溫開泄，行氣平胃;黃芩、黃連、干姜、半夏同用，辛開苦降，分理濕熱，又以知母治陽(yáng)明獨(dú)勝之火，潤(rùn)胃滋陰;澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、陳皮、砂仁、太子參、甘草健脾滲濕，扶脾固本，寓補(bǔ)脾胃之法于分消解散之中。諸藥相合，可使?jié)駸釢崴畯钠⑽阜窒篃崆?、水去、氣行，中滿得除。若身目黃染重則可加用茵陳清熱利濕，梔子清利三焦?jié)駸帷?/p>

2.4 健脾養(yǎng)血，行氣活血

用于肝脾血瘀證，以血瘀為主要表現(xiàn)，以脅腹刺痛拒按、面色晦暗、見紅點(diǎn)赤縷、唇色紫褐、肌膚甲錯(cuò)為特征。方以四君子湯合肺下逐瘀湯加減，方中黨參、白術(shù)、甘草、茯苓、黃芪、當(dāng)歸健脾益氣、生血養(yǎng)血;川芎、赤芍、丹參、丹皮活血養(yǎng)血，尤其川芎更能行血中之氣，可祛瘀而不傷陰;酌加桃仁、紅花活血通絡(luò);加用益母草、澤蘭等活血利水，配香附、元胡、枳殼行氣，氣行則血行;甘草調(diào)和諸藥。

2.5 溫補(bǔ)脾腎，培土制水

適用于脾腎陽(yáng)虛證，以形寒肢冷、面白腫甚、小便不利、朝寬暮急為癥狀特點(diǎn)。方以附子理中丸中合五苓散加減，用附子、淫羊藿、干姜溫補(bǔ)脾腎，祛散寒邪，用黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾祛濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，桂枝辛溫通陽(yáng)利水。

2.6 養(yǎng)陰利水，健脾助運(yùn)

用于肝腎陰虛證，以形體消瘦、口燥咽干、心煩少寐、小便短少為癥狀特點(diǎn)，方選一貫煎為主方，生地、沙參、麥冬、枸杞、石斛滋養(yǎng)肝腎，當(dāng)歸、川楝子和血疏村。但要加入白術(shù)、扁豆、淮山藥健脾，茯苓、澤瀉、土茯苓滲濕，共同健脾助運(yùn)化，防止補(bǔ)肝腎滋濕熱。

3 結(jié)語(yǔ)

筆者在多年臨床實(shí)踐中體會(huì)到，只要把握好臌脹本虛標(biāo)實(shí)這一病機(jī)特點(diǎn)，抓好脾虛這一共同病理基礎(chǔ)，從脾論治，調(diào)理脾土，并貫穿整個(gè)治療始終，是可以提高療效從而使肝硬化腹水患者帶病延年的。但要注意的是，肝硬化腹水病程長(zhǎng)，不可追求速效，逐水攻伐太過(guò)易耗傷正氣，活血破血過(guò)猛常易引起動(dòng)血，導(dǎo)致吐血、便血，后果嚴(yán)重，亦應(yīng)在治療中避免。

［1］王永炎．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:225-226．

R575．2

A

1006-3250(2011)12-1358-02

2011-06-12

肖政華(1977-)，男(回族)，湖南邵陽(yáng)人，主治醫(yī)師，講師，在讀博士，從事中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病研究。

△通訊作者:王 敏(1957-)，女，主任醫(yī)師，教授，從事中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病研究。