江西省全南縣人民醫(yī)院，江西 全南 341800

鎖骨骨折在外科骨折中極為常見，占全身骨折的6%左右，治療方法有多種[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)骨折治療要求的提高，對(duì)治療方式和治療效果觀念的改變，愈來愈多的鎖骨骨折，包括兒童和老年人，多選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。我院骨科從2003年7月至2011年2月共收治鎖骨骨折125例，其中有67例行骨折切開復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，經(jīng)臨床觀察，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，男45例，女22例;年齡7～62歲，平均34.7歲。新鮮骨折66例，陳舊性骨折3例，骨折不愈合1例。全部為閉合性骨折。橫行骨折12例，斜行骨折16例，粉碎性骨折39例。中內(nèi)1/3處骨折1例，中1/3處骨折23例，中外1/3處骨折39例，遠(yuǎn)端骨折4例。不合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位62例，合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位5例。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉，仰臥位，墊高患肩，頭偏向健側(cè)，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，于鎖骨上緣做橫弧形切口，長(zhǎng)4～9cm，切開皮膚和皮下組織，顯示骨折斷端，盡量少剝離骨膜組織。為橫行或斜行骨折直接行骨折復(fù)位;若為粉碎性骨折，應(yīng)先將骨折碎片整復(fù)，并用粗絲線或細(xì)鋼絲捆扎固定于骨折近端或遠(yuǎn)端，再行骨折復(fù)位。鎖骨遠(yuǎn)端骨折使用小“T”型鋼板，予以塑型后橫臂貼附于鎖骨遠(yuǎn)端，縱臂貼附于鎖骨近端上方，再擰入螺絲釘做內(nèi)固定;合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位或喙鎖韌帶斷裂者，應(yīng)使用點(diǎn)式復(fù)位鉗輔以臨時(shí)固定，并配合使用拉力螺釘從鎖骨上方擰入喙突中行拉力固定，有肩鎖、喙鎖韌帶斷裂的應(yīng)同時(shí)予以修復(fù)。其余部位骨折均用直形或“S”形鋼板，塑型后貼附于鎖骨上方。陳舊性骨折和骨折不愈合病例均植入自體髂骨，粉碎性骨折中2例植入自體髂骨。骨折碎片較多且較長(zhǎng)者輔以粗絲線或細(xì)鋼絲捆扎固定37例。術(shù)后使用抗生素3～4天。合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位和肩鎖、喙鎖韌帶斷裂病例，術(shù)后頸腕吊帶保護(hù)患肢，7天后行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，6周行旋轉(zhuǎn)動(dòng)作;其余病例術(shù)后1天開始行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組67例均隨訪6～36個(gè)月，平均12.6個(gè)月，無1例鎖骨下神經(jīng)、血管和胸膜損傷，手術(shù)切口均為甲級(jí)愈合，術(shù)后X線片檢查顯示骨折均為解剖復(fù)位，合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位者均已復(fù)位，內(nèi)固定物無松動(dòng)、變形、斷裂，無術(shù)后再發(fā)骨折移位，無骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合。所有病例肩胸部無畸形、疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙。有7例病人自覺有術(shù)區(qū)輕度異物不適感，但不影響日常生活。骨折愈合后已有47例行內(nèi)固定取出，二次手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無1例內(nèi)固定取出困難和發(fā)生術(shù)中損傷鎖骨下血管、神經(jīng)、胸膜，內(nèi)固定取出后無1例再發(fā)骨折。

3 討論

鎖骨骨折治療方法選擇:鎖骨骨折治療包括閉合手法復(fù)位后“8”字繃帶固定法、“8”字石膏繃帶固定法、雙布帶圈固定法、肩背吊帶固定法等多種外固定法，以及骨折切開復(fù)位后克氏針固定法、張力帶固定法、記憶合金固定法、重建鋼板固定等。但因外固定不牢固，易松動(dòng)，骨折端由于肌肉、韌帶和上肢重力作用以及病人不能較長(zhǎng)期配合外固定，骨折往往是復(fù)位容易而固定困難，需反復(fù)予以閉合復(fù)位，病人對(duì)于治療容易失去信心，骨折斷端由于外固定失敗導(dǎo)致移動(dòng)度較大而不利于骨折愈合，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，甚至骨折不愈合。外固定也不利于病人早期自理生活和參與社會(huì)活動(dòng)，護(hù)理和觀察不當(dāng)可能出現(xiàn)局部皮膚皮疹、壓瘡，甚至壓迫腋下血管、神經(jīng)致嚴(yán)重后果。克氏針內(nèi)固定缺點(diǎn)為:無骨折端加壓作用，不易控制骨折端旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，可能向體內(nèi)或體外滑動(dòng)。張力帶固定鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時(shí)易出現(xiàn)固定不夠牢固，記憶合金由于價(jià)格相對(duì)較貴，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。鋼板固定鎖骨骨折目前仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，目前鎖骨骨折適宜內(nèi)固定為動(dòng)力加壓鋼板、重建鋼板、LCP鎖定鋼板、鎖骨鉤鋼板 (主要用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位、喙鎖韌帶斷裂)等。其中重建鋼板可塑性較好，能夠滿意貼附于鎖骨上方，尤其適用于鎖骨中段骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后內(nèi)固定可靠，無內(nèi)固定松動(dòng)、變形、斷裂，也無骨折不愈合，可以早期行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，利于病人參與社會(huì)活動(dòng)，易被病人接受，并且適用于絕大多數(shù)骨折，易于操作，療效確切。我們認(rèn)為重建鋼板適應(yīng)證為:①病人不能配合較長(zhǎng)時(shí)間外固定;②骨折移位明顯且較為銳利，骨折片可能損傷鎖骨下血管、神經(jīng)、胸膜;③骨折復(fù)位不佳，畸形愈合后可能影響人體外觀，或已為畸形愈合，影響人體外觀;④陳舊性骨折;⑤骨折不愈合;⑥骨折伴有鎖骨下血管、神經(jīng)、胸膜損傷;⑦開放性骨折;⑧鎖骨骨髓炎需清除死骨、植骨。

4 體會(huì)

①術(shù)中應(yīng)盡量少剝離骨膜，以利于骨折愈合;②術(shù)中小心操作，以避免損傷鎖骨下血管、神經(jīng)、胸膜;③鋼板應(yīng)塑型滿意和鎖骨上方貼附緊密，以期能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，減少對(duì)皮膚推擠，有利于病人舒適和外觀無畸形;④螺絲釘穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)長(zhǎng)度不長(zhǎng)于螺釘鈍圓錐形尖部，過長(zhǎng)則有損傷鎖骨下血管、神經(jīng)、胸膜的風(fēng)險(xiǎn);⑤骨折斷端兩端盡可能有3枚螺釘以上，使用螺釘時(shí)必須攻絲，可有效防止螺釘松動(dòng);⑥合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位或喙鎖韌帶斷裂者，應(yīng)輔以拉力螺釘從鎖骨向下穿入喙突固定，并修補(bǔ)斷裂的韌帶;⑦對(duì)于陳舊性骨折、骨折不愈合、各種原因所致骨缺損，應(yīng)一期植骨。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨外科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:405.

[2]田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:965.