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        癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理體會(huì)

        2011-02-11 00:22:36王忠東
        中國(guó)醫(yī)藥指南 2011年13期
        關(guān)鍵詞:抗癲癇癲癇成人

        商 敏 王忠東

        (1 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,黑龍江 齊齊哈爾 161000;2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所,黑龍江 牡丹江 157000)

        2008至2010年,齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法,治療和護(hù)理癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者,收到較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與臨床表現(xiàn)

        1.1 臨床資料

        本組5例中,男2例,女3例;年齡44~68歲。癲癇狀態(tài)的常見(jiàn)病因定義為持續(xù)癲癇活動(dòng)狀態(tài)超過(guò)5分鐘或頻繁發(fā)作以致在發(fā)作間期神經(jīng)功能未能恢復(fù)至通常水平。在大多數(shù)情況下,患者需在ICU條件下進(jìn)行持續(xù)的EEG遙控監(jiān)護(hù)直至穩(wěn)定。可為驚厥性或非驚厥性。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是內(nèi)科急癥。非驚厥性癲癇狀態(tài)可為失神或復(fù)雜部分發(fā)作。

        1.1.1 抗癲癇藥不依從或停藥:急診室最常見(jiàn):占20%的兒童和20%的成人癲癇狀態(tài)。檢查血漿中給予的抗癲癇藥濃度。向可靠的朋友、家人或藥房了解患者用藥依從性、藥量或換藥史(對(duì)通常不能檢測(cè)血藥濃度的新型抗癲癇藥特別有用)。

        1.1.2 發(fā)熱、系統(tǒng)感染:35%的兒童,成人罕見(jiàn)。如果無(wú)感染源,或是嬰兒,參考中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的檢查。

        1.1.3 卒中:兒童罕見(jiàn),25%的成人。伴危險(xiǎn)因素如高血壓、吸煙、血管病。急性局灶性神經(jīng)功能缺失病史。神經(jīng)影像學(xué)檢查:如果可能,檢查MRI和DWI。

        1.1.4 代謝異常:10%的兒童和成人。生化系列檢查,特別注意鈉、鈣和葡萄糖。在ICU和危重患者常見(jiàn)。常見(jiàn)于體液量變化較大的患者。

        1.1.5 腦膜炎、腦炎:兒童5%,成人10%。前期的鼻炎或發(fā)熱性疾病病史。檢查頸強(qiáng)。在免疫缺損的患者應(yīng)高度懷疑。結(jié)合腰椎穿刺和神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)高度懷疑時(shí)不要延誤抗生素治療。

        1.1.6 缺氧:兒童5%,成人10%。

        1.1.7 酒精戒斷:兒童罕見(jiàn),成人15%?;仡櫳鐣?huì)史。檢查血酒精含量。

        1.1.8 先天性:兒童10%,成人罕見(jiàn)。由于腦發(fā)育不全、皮質(zhì)發(fā)育異常、異位或其他已知的先天性綜合征。神經(jīng)影像學(xué)檢查:MRI更為敏感。

        1.1.9 外傷性腦損傷:兒童3.5%,成人5%。非意外性外傷的兒童可表現(xiàn)出癇性發(fā)作和精神狀態(tài)異常,但家長(zhǎng)沒(méi)有提供頭外傷的病史。神經(jīng)影像學(xué)檢查:CT掃描足夠準(zhǔn)確。

        1.1.10 腦腫瘤:兒童罕見(jiàn),成人5%?;仡櫜∈?,尤其是逐漸出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。神經(jīng)影像學(xué)檢查:利用對(duì)比增強(qiáng)。

        1.1.11 顱內(nèi)出血:如卒中所述。神經(jīng)影像學(xué)檢查:CT掃描足夠準(zhǔn)確。

        1.1.12 病因未明:很罕見(jiàn)。

        1.2 臨床表現(xiàn)

        1.2.1 先兆期:出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的動(dòng)作,如一過(guò)性的疲軟、麻木、恐懼、奇異感等。

        1.2.2 痙攣發(fā)作期:意識(shí)突然喪失,尖叫、跌仆、抽搐。

        1.2.3 昏睡期:抽搐期停止后,大多經(jīng)過(guò)3~4h昏睡,或再經(jīng)一個(gè)短期精神模糊期,意識(shí)漸漸恢復(fù),醒后對(duì)發(fā)生經(jīng)過(guò)全無(wú)記憶,常伴頭痛、頭昏、全身酸痛和疲倦。

        2 治療方法

        癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)科危急癥之一,如不及時(shí)處理可造成嚴(yán)重的不可逆的腦損害或致殘、致死。處理原則是:盡快制止發(fā)作,保持呼吸道通暢,立即采取維持生命功能的措施和防治并發(fā)癥。

        2.1 盡快控制發(fā)作:可依次選用以下藥物:①地西泮10~20mg靜脈注射,注射速度不超過(guò)2mg/min,無(wú)效則改用其他藥物,有效而復(fù)發(fā)者可在半小時(shí)內(nèi)重復(fù)注射;也可予地西泮100~200mg溶于5%葡萄糖鹽水500mL中,于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注。兒童1次靜注量為0.3~0.5mg/kg,不超過(guò)10mg,必要時(shí)可重復(fù)使用。如出現(xiàn)呼吸抑制,則需停止注射。②10%水合氯醛:成人25~30mL,小兒0.5~0.8mL/kg,加等量植物油保留灌腸。③苯妥英鈉每次劑量為10~20mg/kg,溶于生理鹽水20~40mL靜脈注射,速度不超過(guò)50mg/min。④異戊巴比妥鈉0.5g溶于注射用水10mL靜脈注射,速度不超過(guò)0.1g/min,注射時(shí)應(yīng)注意有無(wú)呼吸抑制和血壓下降,每天極量為1g。

        2.2 保持呼吸道通暢:平臥頭側(cè)位,吸痰,安放口咽通氣管,必要時(shí)行氣管切開(kāi),備人工呼吸機(jī)。

        2.3 立即采取維持生命功能的措施:糾正腦缺氧,防治腦水腫,保護(hù)腦組織。高流量吸氧,監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、ECG及血電解質(zhì)變化。

        2.4 防治并發(fā)癥:做好安全防護(hù),預(yù)防受傷;高熱時(shí)給予物理降溫,及時(shí)糾正血酸堿度和電解質(zhì)的變化,發(fā)生腦水腫時(shí)予甘露醇和呋塞米注射,注意預(yù)防和控制感染。抽搐停止后肌內(nèi)注射苯巴比妥0.2g,每8~12小時(shí)1次,清醒后改用口服抗癲癇藥,并尋找病因。

        2.5 病因治療:對(duì)病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療。如對(duì)于腦寄生蟲(chóng)病行驅(qū)蟲(chóng)治療,對(duì)于低血糖、低血鈣等代謝異常應(yīng)盡快糾正,對(duì)于顱內(nèi)占位性病變引起者首先考慮手術(shù)治療。

        3 護(hù)理措施

        3.1 有窒息的危險(xiǎn):與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)。

        3.1.1 保持呼吸道通暢:GTCS和癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者,應(yīng)取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位,下頜稍向前;松開(kāi)領(lǐng)帶、衣扣和褲帶;取下活動(dòng)性義齒,及時(shí)清除口鼻腔分泌物;立即放置壓舌板,必要時(shí)用舌鉗將舌拖出,防止舌后墜阻塞呼吸道,以利呼吸道通暢。癲癇持續(xù)狀態(tài)者插胃管鼻飼,防止誤吸;必要時(shí)備好床旁吸引器和氣管切開(kāi)包。

        3.1.2 病情監(jiān)測(cè):嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔變化,注意發(fā)作過(guò)程有無(wú)心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等;觀察發(fā)作的類(lèi)型,記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與頻率;觀察發(fā)作停止后患者是否意識(shí)完全恢復(fù),有無(wú)頭痛、疲乏及行為異常。

        3.2 有受傷的危險(xiǎn):與癲癇發(fā)作時(shí)突然意識(shí)喪失或精神失常、判斷障礙有關(guān)。

        3.2.1 發(fā)作期安全護(hù)理:告知患者有前驅(qū)癥狀時(shí)立即平臥;如果患者是在動(dòng)態(tài)時(shí)發(fā)作,陪伴者應(yīng)抱住患者緩慢就地放倒;適度扶住患者的手、腳,以防自傷及碰傷;切勿用力按壓抽搐身體,以免發(fā)生骨折、脫臼;將壓舌板或筷子、紗布、手絹、小布卷等置于患者口腔一側(cè)上下臼齒之間,防止舌、口唇和頰部咬傷;對(duì)于突然發(fā)病跌倒而易受擦傷的關(guān)節(jié)部位,應(yīng)用棉墊或軟墊加以保護(hù),防止擦傷;癲癇持續(xù)狀態(tài)、極度躁動(dòng)或發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)過(guò)程中有短時(shí)躁動(dòng)的患者,均應(yīng)專(zhuān)人守護(hù),放置保護(hù)性床檔,必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。

        3.2.2 發(fā)作間歇期安全護(hù)理:給患者創(chuàng)造安全、安靜的休養(yǎng)環(huán)境,保持室內(nèi)光線柔和、無(wú)刺激;床兩側(cè)均安裝帶床檔套的床檔;清除床旁桌上的熱水瓶、玻璃杯等危險(xiǎn)物品。對(duì)于有癲癇發(fā)作史并外傷史的患者,在病室床頭顯著位置安放“謹(jǐn)防跌倒、小心舌咬傷”的警示牌,隨時(shí)提醒患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員做好防止發(fā)生意外的準(zhǔn)備;頻繁發(fā)作期,室外活動(dòng)或外出就診時(shí)最好配戴安全帽和隨身攜帶安全卡(注明患者姓名、年齡、病室、診斷等)。

        3.3 知識(shí)缺乏:缺乏長(zhǎng)期正確服藥的知識(shí)。

        3.3.1 心理支持:癲癇雖為可治性疾病,但需要堅(jiān)持?jǐn)?shù)年不間斷的正確服藥。有的患者還需終身服藥,少服或漏服1次藥可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作,甚至成為難治性癲癇和發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。長(zhǎng)期突然而反復(fù)多次的發(fā)作常使患者無(wú)法正常工作和生活,患者常常為此而苦惱,以至精神負(fù)擔(dān)加重,容易變得緊張、焦慮、抑郁、淡漠、易激怒、激惹等。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察患者的心理反應(yīng),關(guān)心、理解、尊重患者,鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的心理感受,指導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),采取積極的應(yīng)對(duì)方式,配合長(zhǎng)期藥物治療。

        3.3.2 用藥指導(dǎo):有效的抗癲癇藥物治療可使80%的患者發(fā)作得到控制。告訴患者抗癲癇藥物治療的原則,指導(dǎo)患者掌握藥物療效及不良反應(yīng)的觀察,鼓勵(lì)遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期正確服藥。

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