吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林 雙遼 136400

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的病因，現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到大多數(shù)腰痛合并坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤(pán)突出引起的。系纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰間盤(pán)相當(dāng)于一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，分布在腰椎骨間。腰椎間盤(pán)退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經(jīng)，而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)界認(rèn)為腰間盤(pán)突出屬“腰腿痛”痹癥范疇。本病多發(fā)于青壯年，男性多于女性。

1 分型

1.1 纖維環(huán)環(huán)狀膨出，膨出在相鄰椎骨后緣之間，纖維環(huán)完整，不引起臨床癥狀;

1.2 纖維環(huán)局限性膨出，纖維環(huán)局限性隆起，但纖維環(huán)完整，可產(chǎn)生臨床癥狀;

1.3 椎間盤(pán)突出，突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，可產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀;

1.4 椎間盤(pán)脫出，突出的髓核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶之下，髓核可位于神經(jīng)根上、下方，或椎管前方正中處。

1.5 游離型椎間盤(pán)，髓核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)甚至位于硬膜內(nèi)網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。

2 病因

一般認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥是在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷常為其發(fā)病的重要原因。腰椎間盤(pán)是身體負(fù)荷最重的部分，正常的椎間盤(pán)富有彈性和韌性，具有強(qiáng)大的抗壓能力。椎間盤(pán)缺乏血液供給，修復(fù)能量較弱，一般認(rèn)為在20歲以后椎間盤(pán)開(kāi)始退變，由于髓核含水量減少及纖維環(huán)承受外力變?nèi)?，髓核突出較易發(fā)生。而突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神經(jīng)功能損害的體征。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 腰痛和放射性下肢痛 這是本病最突出的癥狀，多數(shù)病人先有腰痛，過(guò)一段時(shí)間后出現(xiàn)腿痛，部分病人腰痛和腿痛同時(shí)發(fā)生，少數(shù)病人只有腿痛而無(wú)腰痛，下肢痛沿神經(jīng)分布區(qū)放射，故又稱根性疼痛。突出部位多為腰4、5腰5骶1椎間盤(pán)，分別壓迫腰5和骶1神經(jīng)根，故引起坐骨神經(jīng)痛，疼痛一般沿臀部、大腿后側(cè)放散至小腿或足部。

3.2 跛行 腰椎間盤(pán)突出病人的步態(tài)常有跛行，嚴(yán)重者需扶拐或不能行走，病人行走時(shí)顯得軀干僵硬，向前或向一側(cè)傾斜，患者不能正常邁步及負(fù)重，伴有腰椎管狹窄者常有間歇性跛行。3.3 腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限 患者常有一側(cè)或雙側(cè)腰肌痙攣，同時(shí)脊柱腰段生理前凸減小或消失，嚴(yán)重者可有后凸畸形，約65%的患者有側(cè)彎畸形，脊柱側(cè)彎的方向一般取決于髓核突出的位置與神經(jīng)根的關(guān)系。如髓核突出位于神經(jīng)根的外前方 (根肩型)，脊柱則向健側(cè)彎，向患側(cè)凸;如髓核突出位于神經(jīng)根的內(nèi)前方 (根腋型)，脊柱則向患側(cè)彎，向健側(cè)凸。脊柱前屈、后伸活動(dòng)均可受限，前屈時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)下肢放射痛。

3.4 棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛 在椎間盤(pán)突出間隙相對(duì)應(yīng)的棘突間旁側(cè)有局限性壓痛點(diǎn)，并伴有小腿或足部的放射痛。

3.5 神經(jīng)功能損害 突出的髓核壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)可引起相應(yīng)的癥狀與體征。受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數(shù)可能完全癱瘓。受壓神經(jīng)根分布區(qū)會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏、減退或消失。馬尾神經(jīng)受壓可能會(huì)大、小便功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱。

4 診斷

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合腰椎CT片，對(duì)大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出者可做出正確診斷和定位。診斷的依據(jù)是:腰痛伴有放射性坐骨神經(jīng)痛，放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如腰3～4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。脊柱側(cè)彎畸形:主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系，髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇。髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇。下腰棘突旁壓痛伴有向一側(cè)下肢的放射痛，脊柱姿態(tài)改變和不對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)應(yīng)的神經(jīng)根分布區(qū)感覺(jué)、肌力和反射異常。腰椎CT片可明確顯示椎間盤(pán)突出的大小和位置。

5 治療

患有腰椎間盤(pán)突出癥首先要注意生活方式，腰椎間盤(pán)突出的根本原因就是長(zhǎng)期的不合理姿勢(shì)，所以矯正姿勢(shì)是核心和根本。正確姿勢(shì)是要讓腰部和脊柱保持挺拔，減小腰椎前凸，倒走鍛煉是一種行之有效的方法，倒走時(shí)人體重心向后移動(dòng)，有利于脊柱的挺拔，因?yàn)榧怪褪窃谌梭w的背后側(cè)，所以重心后移是矯正姿勢(shì)的有效方法。不適宜穿帶跟的鞋，帶跟鞋是讓重心前移，容易導(dǎo)致脊柱彎曲加大。有條件的可以選擇負(fù)跟鞋，鞋底是前高后低的，隨時(shí)強(qiáng)制重心后移。日常生活中應(yīng)多睡硬板床，睡硬板床可以減少椎間盤(pán)承受的壓力。

5.1 臨床治療可選用中藥結(jié)合牽引、推拿手法治療

5.1.1 藥物治療 藥物治療可分為內(nèi)服和外用兩種方法，兩者結(jié)合治療效果更佳

5.1.1.1 內(nèi)服中藥 馬錢(qián)子 (制)、乳香、沒(méi)藥、紫草、紅花、麻黃、全蝎、僵蠶、菖蒲、甘草等藥物隨癥加減。本方有溫經(jīng)通絡(luò)，舒筋活血之功效，病程久者，體質(zhì)多虛，酌加補(bǔ)養(yǎng)肝腎之品。為方便服用，可粉碎后裝膠囊口服。

5.1.1.2 中藥外用薰洗 五加皮、海桐皮、伸筋草、透骨草、威靈仙、防風(fēng)、川烏、草烏、杜仲、牛膝、路路通。治療前將上述藥物放置于薰蒸加熱器中，加水浸泡兩小時(shí)，加熱熬制后薰洗患者腰骶部，每日一次，每次30分鐘。

5.1.2 牽引療法 主要采用骨盆牽引法，患者仰臥于牽引床上，腰髂部縛好牽引帶后，每側(cè)用10公斤重量作牽引，每日一次，每次30分鐘。

5.1.3 推拿 牽引完畢后，囑患者平臥休息20分鐘。再讓患者俯臥，在腰骶部及患肢采用按壓、點(diǎn)、揉、拿、斜扳，搖抖等手法，每天一次，每次30分鐘。

5.2 療效觀察

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的腰間盤(pán)突出癥的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢復(fù)原工作;好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善;無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善。我院從2001年至2008年采用本方法共收治146例腰椎間盤(pán)突出患者，其中男性患者92例，女性患者54例，其中治愈89例，好轉(zhuǎn)38例，無(wú)效19例，總有效率87%。

6 體會(huì)

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病，病人痛苦大，嚴(yán)重影響病人的日常生活和工作。該病有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，且大多數(shù)病人又不愿接受手術(shù)治療，故中醫(yī)藥治療不失為一種有效的方法，該方法損傷小，可有效緩解病人的痛苦。但治療時(shí)應(yīng)注意掌握治療適應(yīng)證，辨癥論治，對(duì)于反復(fù)發(fā)作，保守治療無(wú)效及馬尾受壓產(chǎn)生大、小便障礙者應(yīng)采用手術(shù)治療，不宜盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥。