楊 洪

（河南省漯河市中心醫(yī)院PET-CT科，河南 漯河 462000）

非小細胞肺癌通過縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率臨床呈現(xiàn)居高不下的趨勢，既往通過CT檢查假陽性的結(jié)果會在一定范圍內(nèi)延誤病情。筆者總結(jié)所在醫(yī)院應(yīng)用PET/CT進行臨床檢查，取得滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組臨床資料選自2009年8月至2011年1月筆者所在醫(yī)院就診，并行肺癌根治手術(shù)或縱隔鏡活檢，同時在術(shù)前進行過PET/CT檢查的NSCLC患者共158例。其中男97例，女61例，最小年齡38歲，最大年齡76歲，平均年齡（58.4±11.7）歲。

1.2 檢查方法

美國GE公司Discovery ST型PET/CT，最高分辨率4.0mm。患者禁食6h以上，將血糖控制在正常范圍，靜脈注射18F-FDG顯像劑0.15～0.2mCi/kg，靜臥40～60min，排尿后分別行全身掃描。PET掃描條件：層厚4mm，矩陣168×168，采集時間2.5min/床位。PET/CT三維圖像重建通過xeleris工作站同機融合。

1.3 統(tǒng)計分析

本組臨床資料應(yīng)用SSPS13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié) 果

對本組非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果比較分析顯示，PET/CT對158例非小細胞肺癌患者中的138例患者能進行正確分期，符合率87.3%。PET/CT顯示縱隔淋巴結(jié)FDG高代謝的53例患者中有41例經(jīng)術(shù)后病理證實，同時有12例為假陽性。在105例PET/CT顯像無明確征象淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中，有8例經(jīng)病理證實為伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET/CT診斷非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度83.7%、特異度89.0%、陽性77.4%和陰性預告值92.4%。12例PET/CT假陽性患者中，5例結(jié)核，7例炎性增生。8例PET/CT假陰性患者中，1例術(shù)后病理證實為右縱隔第2、3、4組淋巴結(jié)多站轉(zhuǎn)移，2例縱隔第4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例為第7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例為第9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

肺癌的生長速度以及擴散和轉(zhuǎn)移情況，決定于癌細胞的組織學類型和分化程度以及患者的免疫功能狀態(tài)。肺癌通過淋巴管和血管發(fā)生遠外轉(zhuǎn)移，以及局部直接蔓延擴散和氣道播散，可先于、后于或與肺癌同時發(fā)現(xiàn)。胸外轉(zhuǎn)移部位常見于骨、腦、腎上腺和肝。Goldstraw等[1]研究認為，腺癌的N0患者多首先轉(zhuǎn)移到腦，而在N2患者由于縱隔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵犯上腔靜脈，腫瘤細胞先進入肺循環(huán)，則多首先轉(zhuǎn)移到肺，原發(fā)肺腺癌初診時即有廣泛轉(zhuǎn)移者達70%，同時伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者41%，胸膜轉(zhuǎn)移者44%，僅37%同時伴有胸外轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移最常見，其生存期與其他Ⅳ期肺癌相仿。鱗癌則以胸內(nèi)直接侵犯和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。小細胞肺癌的轉(zhuǎn)移幾率最高，Kligerman等[2]總結(jié)5組684例小細胞肺癌的尸檢結(jié)果，轉(zhuǎn)移部位為縱隔或肺門淋巴結(jié)占85%、肝60%～80%、腹部淋巴結(jié)50%～60%、腎上腺40%～65%，骨髓35%～60%、腦30%～50%、胸膜25%～40%、對側(cè)肺25%、胰腺15%～50%。放療和化療可能會改變特定部位的轉(zhuǎn)移概率。而在治療前小細胞肺癌轉(zhuǎn)移部位是骨髓15%～50%（中位數(shù)30%）、肝15%～50%（中位數(shù)30%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)約5%。此外，肺癌偶爾可見于其他多個部位，有些極為罕見，包括皮膚、軟組織、腸、甲狀腺、卵巢、前列腺等。West等[3]研究認為，肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可見肺內(nèi)、肺門、縱隔單個或多個、較大的、同側(cè)性或不規(guī)則分布、結(jié)節(jié)形或團塊形放射性異常濃聚，放射性濃聚明顯高于正?？v隔的血池。病灶直徑＞7mm，SUV約2.5；病灶直徑＜7mm，SUV可＜2.5，或無放射性異常濃聚。肺內(nèi)血行、淋巴轉(zhuǎn)移病灶可表現(xiàn)高代謝結(jié)節(jié)病灶或不能顯示的粟粒樣病灶和癌性淋巴管炎。胸膜轉(zhuǎn)移可見條片狀、整個胸膜壯或結(jié)節(jié)狀放射性異常濃聚，較小轉(zhuǎn)移灶可無放射性異常濃聚?？v隔炎癥增生性淋巴結(jié)可表現(xiàn)輕度放射性濃聚，延遲顯像，病灶代謝可增高或減低，通常病灶多發(fā)，分布規(guī)則對稱，需與肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別。

胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)短徑＞1.0cm，可發(fā)生于任何一組淋巴結(jié)，以氣管分支下、主動脈弓旁、上腔靜脈后、主肺動脈窗、氣管旁及兩肺門多見?？蔀橐唤M或多組淋巴結(jié)腫大。Sanli[4]研究發(fā)現(xiàn)，增大的淋巴結(jié)可為單發(fā)，或數(shù)個淋巴結(jié)融合成較大腫塊。增強檢查淋巴結(jié)強化不如血管明顯，可與血管鑒別。腫瘤在肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移形成多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣光滑，或呈粟粒狀；腫瘤經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形成癌性淋巴管炎，表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，有小結(jié)節(jié)及細線、網(wǎng)狀影。胸膜轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)和胸腔積液，胸膜結(jié)節(jié)為多發(fā)性，可發(fā)生于胸膜各個部位，胸腔積液以中等及大量積液多見。肺上溝癌易引起胸椎及肋骨破壞。CT血管造影可顯示腫瘤對血管的侵犯，如肺靜脈、上腔靜脈及肺動脈受侵。

中央型肺癌有肺門腫塊放射性異常濃聚，支氣管狹窄、阻塞中斷，并發(fā)有阻塞性肺不張、阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫，PET/CT診斷不難，同時出現(xiàn)胸部及胸外轉(zhuǎn)移灶的異常濃聚，診斷正確率達100%。良性肺不張多表現(xiàn)為均勻分布的輕度放射性濃聚影或無濃聚影。Gould等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肺炎癥表現(xiàn)為片絮狀輕度放射性濃聚。肺結(jié)核并發(fā)縱隔淋巴結(jié)、肺外結(jié)核引起的18F-FDG放射性異常濃聚，此時應(yīng)用”C標記的膽堿、乙酸、蛋氨酸顯像劑進行PET/CT顯像無放射性濃聚，或進行CT增強掃描見干酪樣病灶增強，結(jié)合臨床結(jié)核中毒癥狀及實驗室檢查，可作出診斷與鑒別。肺癌鑒別診斷時，需將病灶CT征象和PET顯像半定量結(jié)合起來分析，達到復合診斷，提高診斷的準確率。

PET對周圍型肺癌的診斷與鑒別，主要是對肺單發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊的良惡性的鑒別。SPN是一種孤立的、球形的、小于或等于3.0cm的肺內(nèi)占位性病變；病灶直徑大于3.0cm者多稱為腫塊。SPN中有20%～40%為惡性。當肺內(nèi)周圍型結(jié)節(jié)的濃聚程度明顯高于縱隔血池影，而SUV低于但接近2.5者，仍應(yīng)考慮有惡性腫瘤的可能，特別當肺結(jié)節(jié)病灶≤7mm時，更應(yīng)注意，因受部分容積效應(yīng)的影響，小病灶測得的SUV一般偏低。Weng等[6]報道，惡性病變18F-FDG攝取隨時間延長而增加，相反，良性病變F-FDG攝取下降或保持不變。滯留指數(shù)高于20%～30%惡性病變多見，良性病變滯留指數(shù)通常低于20%以下。肺結(jié)節(jié)直徑大于4cm的高代謝結(jié)節(jié)，惡性病變可能性大。肺葉中央?yún)^(qū)或外周結(jié)節(jié)呈圓形、類圓形或部分呈類條形、類片狀多見于良性病變。非結(jié)節(jié)狀或非塊狀病灶，如薄片狀、條狀、楔形或絮狀病灶，特別是放射性分布明顯不均勻或于薄片狀病灶內(nèi)見散在分布的多發(fā)放射缺損、邊界模糊者，部分病灶的SUV可明顯高于2.5，一般為炎性病變。若肺門、縱隔單個或多個、點狀或小結(jié)節(jié)形雙側(cè)性或規(guī)則分布的輕中度放射性攝取灶（SUV＜2.5），則縱隔結(jié)節(jié)多為良性，肺部結(jié)節(jié)需要結(jié)合其他形態(tài)學征象做出診斷。當肺結(jié)節(jié)本身代謝增高不明顯，而同側(cè)縱隔有明顯高代謝結(jié)節(jié)時，SUV小于2.5者，應(yīng)考慮惡性病變。雖然極少數(shù)良性結(jié)節(jié)SUV也可大于2.5，不過對于位于肺門的小結(jié)節(jié)濃聚影，須與支氣管內(nèi)炎癥相鑒別，延遲顯像支氣管內(nèi)炎癥灶的濃聚程度常降低或不變。若出現(xiàn)雙肺門、縱隔結(jié)節(jié)狀濃聚灶，呈對稱性分布，而身體其他部位未見異常濃聚者，應(yīng)考慮為結(jié)節(jié)病的可能。Kelly等[7]研究發(fā)現(xiàn)，縱隔內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)狀或塊狀濃聚灶、SUV高于2.5、而全身其他部位未見異常者，一般考慮為縱隔型肺癌或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。肺結(jié)節(jié)代謝中度至明顯增高，SUV為2.0～2.5，多是最難判斷，有較多交叉情況。對于多發(fā)結(jié)節(jié)，要注意肺轉(zhuǎn)移瘤的可能；值得重視的是，通過全身顯像觀察遠隔部位有無異常代謝濃聚灶，這對于判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)很有幫助。在整個分析過程中，應(yīng)當特別強調(diào)PET影像密切結(jié)合臨床。

PET/CT實現(xiàn)功能與解剖結(jié)構(gòu)二者圖像的同機融合，周圍型肺癌的診斷需要18F-FDG顯像與CT征象相結(jié)合，得到復合性診斷。肺部18F-FDG異常濃聚的結(jié)節(jié)，又具有惡性結(jié)節(jié)的CT征象，或并有胸部轉(zhuǎn)移、胸外遠處轉(zhuǎn)移的異常濃聚灶，此結(jié)節(jié)診斷為肺癌。Eloubeidi等[8]研究認為，細支氣管肺泡癌、高分化腺癌、類癌在PET顯像呈低代謝，易造成假陰性診斷；但在CT增強掃描中表現(xiàn)為病灶明顯強化（CT值增高20Hu為良惡性鑒別的閾值），且可顯示惡性征像。PET與CT二者的相互彌補，可避免單獨PET或單獨CT診斷的假陽或假陰性，可提高良惡性病變鑒別的準確率。肺內(nèi)病灶PET顯像無代謝增高，CT又未見惡性征象，此時良性病變的真陰性診斷準確率高。此外，周圍型肺癌的診斷需結(jié)合臨床（病史、體檢、血WBC、CEA、腫瘤標志物檢測、PPD試驗等），充分利用PET和CT的征象，相互佐證，對診斷與鑒別很有幫助。當PET/CT難以作出診斷時，建議臨床CT引導穿刺活檢或密切隨訪是必要的。

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