潘玉蘭

(廣西省大化縣人民醫(yī)院呼吸內科 廣西大化 530800)

支氣管肺癌(簡稱肺癌)是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤,近年來發(fā)病率及死亡率逐漸增高,其死亡率在一些國家占惡性腫瘤的首位,在我國居惡性腫瘤死亡病例總數(shù)第5位,因為許多肺癌發(fā)現(xiàn)時已屬晚期,臨床對肺癌高危人群缺乏有效的早期診斷方法。為改善患者預后,近年來,人們尤其國外學者對肺癌早期診斷方法不斷深入研究,現(xiàn)綜述如下。

1 胸部影像學

1.1 多層螺旋CT(MSCT)

目前已發(fā)展到64層螺旋CT,MSCT具有快速、清晰、容積掃描的特點,易發(fā)現(xiàn)較小病灶,同時具有先進的圖像后處理技術。其對肺癌的研究有兩方面:(1)低劑量螺旋CT用于肺癌高危人群的篩查,發(fā)現(xiàn)早期肺癌,以便早期治療。(2)CT灌注成像。低劑量螺旋CT于1990年由Naidich等[1]首先報道后,國內外學者陸續(xù)進行研究,尤其對肺內結節(jié)的發(fā)現(xiàn)和診斷,在早期肺癌的普查上至今仍受到臨床重視[2～3],是目前影像學發(fā)現(xiàn)早期肺癌最有潛力的手段,對周圍型肺癌檢出率很高,但對中央型肺癌早期發(fā)現(xiàn)需聯(lián)合纖支鏡檢[4]。CT灌注成像是目前肺癌定性診斷的重要手段之一。Zhang等[5]對孤立性肺內結節(jié)(SPN)研究發(fā)現(xiàn)惡性和活動性炎癥SPN(肺炎、結核)增強劑的灌注量均高于良性SPN,但惡性和活動性炎癥SPN之間無顯著差異,國內學者研究結果也相似。CT灌注成像不能診斷早期中央型肺癌和肺泡癌。

1.2 正電子發(fā)射計算機斷層顯像儀-CT(PET-CT)

傳統(tǒng)的CT檢查分辨率高、定位準確、能發(fā)現(xiàn)早期肺癌,但要早期診斷有一定困難;而傳統(tǒng)的PET檢查能顯示早期肺癌“異常代謝”的功能特性,又缺乏精確定位。PET-CT是PET(正電子發(fā)射斷層掃描)和CT(電子計算機斷層掃描)兩種先進影像技術有機結合在一起的新型影像設備,可提高肺癌早期診斷的靈敏性、特異性。丁其勇等[6]報道,PET診斷SPN的靈敏度和特異度分別為86.7%和90.0%,PET-CT則為90.0%和93.3%。黨亞萍等[7]報道,15例經(jīng)CT檢查后性質不明肺內結節(jié)經(jīng)PET-CT檢查確診為7例良性病變、8例惡性病變。另外,因惡性腫瘤細胞有代謝增高的特點,故PETCT在支氣管肺泡癌的診斷中也發(fā)揮重要作用。PET-CT是目前診斷早期肺癌最有價值的影像檢查手段。但價格昂貴,目前國人難以接受。

2 支氣管鏡

2.1 自熒光支氣管鏡(AFB)

是日本開發(fā)的,把自熒光診斷整合進電子內窺鏡中,這樣不僅可以避免做自熒光診斷時打斷電子內窺鏡檢查,而且對原位癌和不典型增生組織的診斷率高于普通白光支氣管鏡。Jeremy George等[8]研究結果提示,高級別癌前病變發(fā)展為肺癌的危險度高,通過AFB監(jiān)測可提高早期檢出率。P53特異性基因分析聯(lián)合AFB更能提高癌性病變及癌前病變的診斷率。Salaun等[9]聯(lián)合分子檢測和AFB對癌前支氣管病變患者進行長達12年隨訪觀察也得出以上結論。

2.2 窄帶成像支氣管鏡(NBI)

惡性、癌前和異型性病變都具有血管生成異常,NBI可通過顯示支氣管粘膜的血管排列錯亂和異常增殖而檢出。Vincent等[10]的前瞻性單盲研究顯示,NBI顯著提高了非典型增生和癌變的診斷率。

2.3 光學相關斷層掃描技術和纖維共焦熒光顯微內鏡

該技術是利用光的反射特性來分析組織。光學相干斷層掃描技術能夠在組織水平進行活體顯像,就算在這樣的放大水平上也比超聲顯像具有更好的分辨率,因此,能夠對原位癌和局部浸潤的支氣管癌的浸潤深度進行更精確的評估[11]。

2.4 計算機斷層掃描透視

該技術是利用CT對操作進行實時監(jiān)控,這樣比單純的透視具有更高的準確性,其優(yōu)點是解剖分辨率更高,可以多維顯像。

2.5 支氣管內超聲(EBUS)

EBUS有兩種類型:扇形EBUS和線性(整合)EBUS,前者是分離式超聲探頭(迷你探頭),通過支氣管鏡的工作通道插入,能從一扇形方向顯示支氣管外的層面,這樣可以顯示粘膜的細節(jié)、周圍性腫塊以及5cm深的縱隔淋巴結,可進行支氣管超聲下經(jīng)支氣管細針穿刺(EBUS-TBNA)或肺活檢(EBUS-TBLB)。Chao等[12]研究顯示,TBNA在沒有增加額外風險的情況下能提高對周圍型肺病變的診斷率。Nakajima等[13]研究顯示,EBUS-TBNA對中央型肺腫瘤的敏感性和診斷正確率分別為94.1%和94.3%。

2.6 電磁導航

這是國外學者研究的一種新技術,可以對周圍肺病變進行導向而且是傳統(tǒng)支氣管鏡所不能達到的,它聯(lián)合了物理學、信息學、放射學和支氣管鏡來對周圍性病變進行最好的導向。Eberhardt等[14]研究顯示,聯(lián)合扇形EBUS可提高肺癌診斷率。

2.7 仿真支氣管鏡(CTVB)

在其引導下作超細支氣管鏡活檢,超細支氣管鏡可進入到第5～8級支氣管,適用于肺外周型小病灶(直徑約1～2mm左右)的取材活檢,提高肺癌早期診斷率。

3 胸腔鏡

胸腔鏡有助于對外周肺部病變的取材活檢或切除。近年報道采用支氣管鏡聯(lián)合CT或X線透視進行胸腔鏡手術,用于肺部微小病灶(≤10mm)的診斷。

4 經(jīng)胸壁針吸活檢

此法用于外周肺癌小結節(jié)≤2cm,有報道采用透視的實時監(jiān)測下針吸活檢術,診斷準確率可高達95%以上。

5 痰脫落細胞學檢查

這可作為高危人群早期肺癌的篩查,尤其對中央型肺癌的敏感性可達80%,對周圍型肺癌則<20%。近來研究顯示,痰脫落細胞檢查+痰標本的癌基因測定如Survivin基因測定,對肺癌診斷的敏感性達80%以上[15]。另外,痰液基薄層細胞學制片技術、24h痰液凝固沉渣切片檢查等,均可提高痰檢惡性細胞陽性率。國外報告,應用熒光原位雜交技術從纖支鏡檢樣本中檢出肺癌(尤其早期肺癌)的敏感性顯著高于傳統(tǒng)的細胞學檢查,如兩者結合則診斷價值更高。

6 腫瘤標志物

目前國內外已用于臨床或正在研究中的血清腫瘤標志物有很多,如:癌胚抗原(CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細胞角質蛋白19片段(CYFRA21-1)、糖鏈抗原125(CA125)、糖鏈抗原19-9(CA19-9)、糖鏈抗原15-3(CA15-3)、P53抗體[16]、內皮素(ET)、心鈉素(ANP)、腫瘤特異生長因子、抑癌基因LOH、甲基化、端粒酶等。這些在肺癌患者中的水平均明顯高于肺部良性疾病者,是早期肺癌的輔助診斷指標,且多項聯(lián)合檢測能提高診斷正確率,任何一種單項檢測均易造成假陽性和假陰性結果。應注意,這些腫瘤標志物有些特異性不高。

[1] Rusinek H,Naidich D,MeGuinness G,et al.Pulmonary nodule detection:low-dose versus conventional CT[J].Radiology,1998,209(1):243～249.

[2]Arimura H,Katsuragawa S,Suzuki K,et al.Computerized scheme for automated detection of lung nodules in low-dose computed tomography images for lung cancer screening[J]. Acad Radiol,2004 Jun,11(6):617～629.

[3]Stephenson SM,Mech KF,Sardi A.lung cancer screening with low-dose spiral computed tomography[J].Am Surg,2005,71(12):1015～1017.

[4] 朱海文.中央型肺癌支氣管鏡檢查和CT診斷與病理的對比分析[J].中國內鏡雜志,2005,11(5):535～536.

[5] Zhang M,Kono M.Solitary pulmonary nodules:evaluation of blood flow patterns with dynamic CT[J].Radiology,1997,205:471～478.

[6] 丁其勇,滑炎卿,管一暉,等.PET和PET/CT對孤立性肺結節(jié)的對照研究[J].中華核醫(yī)學雜志,2005,25(5):261～263.

[7] 黨亞萍,劉剛,王紅,等.PET/CT對肺內結節(jié)診斷及治療的臨床價值[J].中華腫瘤雜志,2004,26(11):685～687.

[8] Jeremy George P,Banerjee A K,Read C A,et al.Surveillance for the detection of early lung cancer in patients with bronchial dysplasia[J].Thorax,2007,62(1):43～50.

[9]Salaun M,Sesboue R,Moreno-Swirc S,et al.Molecular predictive factors for progression of high-grade preinvasive bronchial lesions[J].Am J Respir Crit Care Med,2008,177(8):880～886.

[10]Vincent B D,Fraig M,Silvestri G A.A pilot study of narrow-band imaging compared to white light bronchoscopy for evaluation of normal airways and premalignant and malignant airways disease[J].Chest,2007,131(6):1794～1799.

[11]Whiteman S C,Yang Y,Gey van pittius D,et al.Optical coherence tomography:real-time imaging of bronchial airways microstructure and detection of inflammatory/neoplastic morphologic changes[J].Clin Cancer Res,2006,12(3 Pt 1):813～818.

[12]Chao T Y,Chien M T,Lie C H,et al.Endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration increases the diagnostic yield of peripheral pulmonary lesions:a randomized trial[J].Chest,2008.

[13]Nakajima T,Yasufuku K,Fujiwara T,et al.Endobronchial ultrasound¨Cguided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of Intrapulmonary lesions[J].J Thorac Oncol,2008,3(9):985～988.

[14]Eberhardt R,Anantham D,Emst A,et al.Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions:a randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(1):36～41.

[15]陳余清,李殿明,蔡映云,等.纖維支氣管鏡活檢病變組織標本和痰標本基因的檢測對肺癌的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28:225～229.

[16]羅素霞,陳小兵,肖毅軍,等.肺癌相關血清學腫瘤標志物研究進展[J].癌癥進展,2005,3(3):252～256.