孫西慶

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（山東濟南 250011）

從陽虛風痰阻絡(luò)探討中風病肢體痙攣的發(fā)病機理

孫西慶

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（山東濟南 250011）

中風 肢體痙攣 陽虛風痰阻絡(luò) 發(fā)病機理

中風病肢體痙攣是影響功能恢復的重要因素之一，其發(fā)病機理復雜，虛實兼有，本虛標實。目前多從陰虛血少、陽亢風動、痰瘀痹阻、筋脈失養(yǎng)等方面辨證，雖獲得一定治療效果，仍需進一步研究其病因病機，提高臨床痊愈率。本文試從陽虛風痰阻絡(luò)探討其發(fā)病機理，不當之處，敬請指正。

1 陽虛為本 溫煦失職

《內(nèi)徑》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣內(nèi)能養(yǎng)神養(yǎng)藏，外而溫煦筋脈，濡養(yǎng)筋骨，使四肢柔和而伸曲自如。如陽虛不得溫煦肢體，筋脈失養(yǎng)，則筋急攣縮，活動受限。中風病患者大多年過半百，年老體衰，“年四十而陰氣自半”，陰精和陽氣俱不足。內(nèi)傷積損，陽氣虛弱，溫煦失職，筋脈失養(yǎng)，故容易在中風病基礎(chǔ)上導致筋脈拘急，肢體痙攣。另一方面，陽虛則寒，寒主收引，寒客筋脈也易導致筋脈攣縮，肢體拘急。臨床上中風患者常表現(xiàn)畏寒，患肢發(fā)涼，說明陽氣不足，溫煦失職，有陽氣虛弱的病理機制存在。據(jù)報道，87%的中風患者在恢復期有畏寒，或患肢發(fā)涼的癥狀，應用溫陽法治療獲得一定的治療效果，能夠減輕痙攣，改善癥狀。中風患者多痰多涎，患肢腫脹，又體型偏胖，提示痰飲作祟，而痰飲之形成是由陽氣運化水濕津液的功能障礙所致。《金匱要略》云 “病痰飲者，當以溫藥和之”，因此，在中風病的發(fā)生發(fā)展過程中，陽氣虛弱是其病因病機之一。

張仲景《傷寒雜病論》中對陽虛生風的病機多有述及，如“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，上述眩、冒、震搖或身瞤動等皆由陽虛所生痰、飲、水、濕引起，皆屬陽虛生風之機?！督饏T要略》侯氏黑散，“治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者”，為張仲景治療中風的方劑，近年用于治療缺血性腦血管病有較好的治療效果，方中生牡蠣、菊花、黃芩、防風息風清肝潛陽；桂枝、干姜、細辛溫通陽氣；桔梗滌痰通絡(luò)；白礬排除痰垢，黨參、茯苓、白術(shù)、川芎、當歸補氣養(yǎng)血，助陽氣恢復，治其本，全方共奏溫陽息風化痰之功效，方中除息風化痰藥物外，有理中丸和桂枝，以溫陽散寒，亦表明陽氣不足是中風病的機理之一。

2 風痰為標 痹阻絡(luò)脈

風痰是一個病機概念，在內(nèi)傷病和熱性病中經(jīng)常見到，二者互兼互生，共同致病。過食肥甘醇酒，傷損脾胃，脾失健運，痰濁內(nèi)生，攜風陽之邪竄擾經(jīng)脈，引起風痰病證。《丹溪心法·論中風》指出“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。風生之后，氣機逆亂，水濕津液停聚為痰，或受灼為痰，或熱性病中火熱之邪煎熬津液成痰，痰隨風生，風痰壅塞腦竅脈絡(luò)，導致中風、眩暈、昏迷、痙攣等病證?！帮L勝則動”，從癥狀層面講，臨床常表現(xiàn)為痙攣、眩暈、震顫等癥狀。從發(fā)病機理層面講，風指內(nèi)風、肝風，可因肝腎陰虛、肝陽亢盛而生肝風；亦可由肝氣、肝火等病理演變而成肝風。若情志抑郁，或惱怒傷肝，肝失疏泄，氣機不暢，郁結(jié)化火，引起肝陽亢盛，化生肝風。而氣機不利同時又影響水濕津液的運行，致濕聚成痰，或肝氣乘脾，運化失司，水濕停聚為痰，故肝風內(nèi)動易于夾痰上擾清竅，閉阻腦竅脈絡(luò)。痙攣之形成，緣于風痰上擾清竅，瘀血痹阻脈絡(luò)。脈絡(luò)受阻，可動風生痰，加重風痰的病理，風痰的存在又可促進脈絡(luò)受阻的進一步惡化，如此，便形成了風痰上擾，脈絡(luò)受阻、動風生痰，阻塞脈絡(luò)的惡性循環(huán)。一旦內(nèi)風旋上，氣血升騰上逆，則痰亦隨之上行，擾亂清竅，流竄經(jīng)絡(luò)，致發(fā)中風病患肢痙攣。如近代張山雷云 “卒中之證，肝陽上擾，氣升火升，無不挾其胸中痰濁，陡然乏溢，壅塞氣道…”；徐景藩曰“肝風夾痰，阻竄經(jīng)絡(luò)，氣血運行失調(diào)，以致痰淤交阻，風痰相兼，脈絡(luò)痹阻，即成中風中經(jīng)絡(luò)之證”。

3 陽虛風痰相兼是中風病肢體痙攣的重要發(fā)病機理

中風痙攣的基本病機屬本虛標實之證，在本為陰陽氣血不足，在標為風火痰瘀閉阻絡(luò)脈，但以陽氣虛弱，風痰阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)為常見病機，患者常表現(xiàn)患肢拘急痙攣、疼痛、腫脹、畏寒等癥狀。陽虛則寒，寒主收引凝滯，復加風痰阻絡(luò)，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)，故肢體拘急痙攣，疼痛。陽虛不得衛(wèi)外，故見畏寒。陽虛則津液不化，水濕停留，故見肢體腫脹，同時水濕也易侵淫筋脈，加重拘急。因此，中風痙攣的主要病機是陽氣虛弱，風痰阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，治療當以溫陽息風化痰為法。

陽虛生風這一病機理論散見于古今醫(yī)書，《臨證指南醫(yī)案》指出“內(nèi)風乃陽氣之變動”?！侗窘?jīng)疏證》在《內(nèi)經(jīng)》陰陽學說理論的指導下，對“陽虛生風”作了詳細的論述，其謂 “風者，陽氣之變眚也 “所謂風，必淫于外而不返之陽”，“夫人身之陽，在上則欲其與陰化而下歸，在下則欲其化陰而上出”，“陽在上不與陰化，在下不能化陰，均謂之風也”。其闡述表明，“風”乃為陰陽二氣不相合化而成，陰虛生風，陽虛也能生風。

南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院王玲玲教授根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出了“陽虛生風”的學說，認為“風動”本屬陽，但是引起風的原因則有陰陽之分，不論內(nèi)風還是外風，“風證”的性質(zhì)都存在陰陽的差異。例如外風為患，就有“風寒”和“風熱”的不同，理論上“內(nèi)風”也應該有“陰證”和“陽證”的差別。

風痰為發(fā)病之標，其本乃是陽氣虛弱，二者又互為因果。陽氣不足既作為病因在風痰形成過程中起促進作用，同時亦是風痰相兼為病的病理結(jié)果。從其病理結(jié)果而言，風痰的形成是一個緩慢的由量變到質(zhì)變的過程。在此過程中，由于風入肝，肝旺乘脾；痰為陰邪，易困遏脾氣，損傷陽氣，故風痰易于傷脾，脾傷則氣血生化之源枯竭，主要表現(xiàn)為陽氣不足。從其病因而言，陽氣有運化水濕、推動血液循行的作用，陽氣虛則水濕不化，津液輸布無力，聚而成痰。因此，陽虛與風痰互為因果。

4 典型病例

王某，男性，62歲。右側(cè)半身不遂3個月，患肢拘急僵硬，肩關(guān)節(jié)疼痛，上肢腫脹，流涎，咳嗽痰多，形體偏胖，平素畏寒，汗出，惡食冷飲，舌胖大，苔厚，脈弦滑。查體：右手下肢肌力Ⅱ級，肌張力Ⅲ級。腦CT示多發(fā)性梗死灶。西醫(yī)診斷為腦梗死；中醫(yī)診斷為中風病-中經(jīng)絡(luò)；辨證屬陽氣虛弱，風痰阻絡(luò)。治宜溫補陽氣，息風化痰，活血化瘀。方選桂枝加附子湯：桂枝10g，白芍30g，炙甘草 10g，炮附子 10g，當歸 30g，僵蠶 12g，蟬蛻 10g，生牡蠣 30g，姜黃 10g，竹茹 10g，天竺黃 15g，膽南星 10g，桃仁 15g，紅花12g，葛根20g。每日1劑，水煎分服。上藥連服40余劑患肢功能明顯改善，肌力Ⅳ級，肌張力Ⅰ級，患者基本恢復日常生活能力。

R255.2

B

1004-745X（2011）08-1354-02

2011-01-23）