李 琳

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院耳鼻喉科，寧夏 中衛(wèi) 755000

眾多報(bào)告證明大環(huán)內(nèi)酯類藥物長(zhǎng)期，小劑量使用治療慢性鼻－鼻竇炎 (CRSsNP)有效。亦有報(bào)告證實(shí)局部使用糖皮質(zhì)激素治療也有效。本研究將兩種方法聯(lián)合使用治療不伴有鼻息肉的CRSsNP取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn):有鼻漏，鼻塞，頭痛等癥狀超過10周，沒有接受過手術(shù)和系統(tǒng)藥物治療的10歲以上的患者，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)中、下鼻甲及中鼻道黏膜水腫，阻塞，或有源于中鼻道、嗅溝的膿性分泌物。CT影像學(xué)檢查，鼻竇黏膜增厚，竇內(nèi)低密度影充填，符合歐洲CRS診療意見書(EPO2007)診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者血常規(guī)，肝腎功能檢查正常，無高血壓，糖尿病，消化道潰瘍等對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物禁忌的病史。無大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏史，排除原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征，真菌性鼻竇炎等疾病。

2009年4月以來就診于我院耳鼻喉科，按照上述入選標(biāo)準(zhǔn)依時(shí)間順序隨機(jī)選取CRSsNP患者72例納入研究，其中60例完成治療和隨診，12例退出研究。男，32例，女，28例，年齡10～52歲，平均29.41歲。病程3個(gè)月～20年，平均4.8年。鼻竇炎雙側(cè)者25例，單側(cè)者35例。伴鼻中隔偏曲者17例，變應(yīng)性鼻炎6例，無伴支氣管哮喘者。

1.2 治療方法

藥物治療:羅紅霉素，成人劑量，每日150mg/次，幼兒每日7.5mg/kg，1次服用。曲安奈德配霧劑，噴鼻，1次/d。每次每鼻孔2撳。每撳55μg。藥物開始治療后2周，12周和治療結(jié)束時(shí)各隨訪1次。隨訪期間如果患者出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)，給予相應(yīng)檢查，處理或治療。在治療過程中，若出現(xiàn)癥狀加重，多可能是間發(fā)的細(xì)菌感染，此時(shí)應(yīng)通過分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和作相應(yīng)的治療，但不要終止大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療。根據(jù)患者療效確定療程，CRSsNP組藥物療法給藥時(shí)間12～28周。平均17.4周。

1.3 療效評(píng)價(jià)

參考張羅等的主觀療效標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈:臨床癥狀基本消失;(2)顯效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有部分癥狀存在;(3)無效:癥狀無明顯改善，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

本組60例患者經(jīng)上述治療后治愈42例 (70%)，顯效15例 (25%)，無效3例 (5%)，總有效率達(dá)95%。

2.2 藥物不良反應(yīng)

5例患者口服藥物出現(xiàn)輕微惡心，胃腸不適感。4例患者鼻用激素局部應(yīng)用有鼻部干燥。鼻出血1例，經(jīng)局部涂用眼膏后好轉(zhuǎn)。所有患者治療結(jié)束時(shí)檢查血常規(guī)，肝腎功能均沒有見異常。

3 討論

手術(shù)治療CRSsNP或CRSwNP是以往比較推崇的治療手段，隨著長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)失去的鼻竇黏膜不能再生，造成竇口引流不暢，術(shù)腔長(zhǎng)期難愈。認(rèn)識(shí)到鼻黏膜和鼻腔正常結(jié)構(gòu)的保存和維護(hù)的重要性，操作越來越傾向保守。盡量保存鼻黏膜。不能動(dòng)鼻腔結(jié)構(gòu)，不干擾，破壞鼻腔鼻竇正常的纖毛輸送功能才是更為重要的。且還可以減少鼻腔，鼻竇以及相鄰器官的并發(fā)癥。

鼻竇黏膜慢性炎癥是一個(gè)非常緩慢的發(fā)展和修復(fù)過程。因此，抗炎藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和局部糖皮質(zhì)激素的使用，原則上應(yīng)不少于12周，長(zhǎng)期維持的低濃度藥物，保證了抗炎作用的持續(xù)性。細(xì)菌生物膜是CRSsNP的重要致病因素之一，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)細(xì)菌生物膜的抑制有賴于藥物的濃度。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能低定值細(xì)菌的毒力和組織損害，但不能清除細(xì)菌。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可能更多的是其免疫調(diào)節(jié)機(jī)制在發(fā)揮作用，即下調(diào)機(jī)體對(duì)鼻局部刺激的免疫反應(yīng)。小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通常是指常規(guī)劑量的一半劑量。并非所有的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素均可用來治療CRSsNP。目前有充分研究提示14元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素，羅紅霉素，紅霉素是有效的。而16元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?zé)o效。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療作用是緩慢的，且療效與療程的長(zhǎng)短成正相關(guān)。通常在使用后4～8周才開始起效。療效評(píng)價(jià)至少在治療12周后，如果有效，應(yīng)繼續(xù)延長(zhǎng)治療3～9個(gè)月，會(huì)獲得更好的療效。