金家財(cái)

（浙江省樂清市人民醫(yī)院，浙江 樂清 325600）

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于老年人之中，隨著當(dāng)今社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重，且老年人的社會(huì)活動(dòng)廣泛，股骨粗隆間骨折屢發(fā)不鮮。這是由于老年人骨質(zhì)疏松，受到直接外力和間接外力所導(dǎo)致的并極易引起并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

近年來樂清市人民醫(yī)院所收治的113例患者，男性患者59例，女性患者54例。平均年齡（64.36±3.47）歲。受傷時(shí)間最短3h，最長(zhǎng)3.5d；損傷原因:跌倒，高墜，車禍，暈倒等。Evans骨折分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型36例，Ⅲ型40例，Ⅳ型19例。

1.2 方法

1.2.1 DHS手術(shù)法

麻醉生效后使患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上臀部墊高，在C型臂機(jī)下，持續(xù)牽引并內(nèi)收患肢，透視正側(cè)位，復(fù)位滿意后，自股骨大轉(zhuǎn)子部外側(cè)作切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨上端，在大轉(zhuǎn)子下2.0～3.0cm處用骨鉆鉆入一小孔，放置導(dǎo)針角度定位器(選用130°～135°)，維持頸干角和前傾角，將導(dǎo)針鉆入，導(dǎo)針應(yīng)在股骨頭中央位，導(dǎo)針位置及深度滿意后，調(diào)整組合絞刀長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針緩緩鉆入，將選好長(zhǎng)度的拉力螺紋釘擰入直至關(guān)節(jié)面下，再放置鋼板，固定鋼板螺絲釘。DHS髖螺釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差，可在粗隆部加1枚拉力螺釘抗旋轉(zhuǎn)。使鋼板與股骨干皮質(zhì)相緊貼，用螺絲釘固定鋼板，擰入尾部加壓螺絲釘，若伴小粗隆骨折者，可同時(shí)用板（DHS抗旋轉(zhuǎn)能力較差，可在粗隆部加1枚拉力螺釘抗旋轉(zhuǎn))。最上方螺絲固定小粗隆接著放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后結(jié)合進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后24h后即可坐起。3d后即可緩緩活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。2.5～3周后可扶拐下地，但不負(fù)重。2個(gè)月后可部分負(fù)重。

1.2.2 保守非手術(shù)法

本組病例均采用脛骨結(jié)節(jié)牽引治療。取髖關(guān)節(jié)外展約30°位，使患肢置于布朗氏架上作脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，牽引重量約為體質(zhì)量的1/7。牽引期間，要定期在床邊攝片以便于及時(shí)調(diào)整牽引位置，必要時(shí)需手法復(fù)位。牽引中注意防止外旋和內(nèi)翻畸形，時(shí)間7～9周。對(duì)個(gè)別嚴(yán)重移位粉碎性骨折可適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)至13周。去除牽引后應(yīng)該繼續(xù)在床上活動(dòng)3～4周。牽引期間鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)功能，積極防治感染性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及心血管疾病等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

所有的病例均獲得1～2.3年的隨訪，結(jié)果顯示：①DHS手術(shù)組與保守非手術(shù)組在臨床愈合時(shí)間無明顯差異。②有效率DHS手術(shù)組91.3%，非手術(shù)組76.7%。手術(shù)組的有效率高于非手術(shù)組。

3 討 論

傳統(tǒng)的牽引療法優(yōu)點(diǎn)是患者無需忍受手術(shù)痛苦，醫(yī)師無需冒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，非手術(shù)療法治療股骨粗隆間骨折，對(duì)技術(shù)設(shè)備條件要求不高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，適合于基層醫(yī)院及有嚴(yán)重全身并發(fā)癥不宜手術(shù)的患者[1]。本組資料顯示，非手術(shù)治療組與DHS手術(shù)組臨床愈合時(shí)間無顯著性差異（P＞0.05）。缺點(diǎn)是住院時(shí)間長(zhǎng)，骨折處比較疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高于手術(shù)組。骨折愈合后常見發(fā)生髖內(nèi)翻、患肢外旋縮短畸形、膝關(guān)節(jié)僵硬等。

股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療因老年人長(zhǎng)期臥床容易出現(xiàn)心血管疾病、墜積性肺炎、支氣管肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。而隨著生物力學(xué)研究的不斷深入，以及新型固定材料的問世與改進(jìn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療技術(shù)日趨成熟[2]。手術(shù)可以縮短臥床時(shí)間，避免老年人長(zhǎng)期臥床可能引發(fā)的褥瘡等臥床綜合癥。DHS手術(shù)組有效率明顯高于非手術(shù)治療組（P＜0.01），兩組療效有顯著性差異，不易發(fā)生髖內(nèi)翻患肢外旋縮短畸形、膝關(guān)節(jié)僵硬等畸形。DHS手術(shù)組住院比非手術(shù)治療組時(shí)間縮短并且有顯著差異（P＜0.01）?？s短住院及牽引時(shí)間，有利于減輕護(hù)理工作量且提高患者及其家庭生活質(zhì)量，便于患者早日能夠生活自理。

DHS系統(tǒng)包括DHS紋螺釘、套筒鋼板、釘板螺帽及鋼板螺釘，且有加壓和滑動(dòng)雙重功能，使得近端粉碎骨塊壓縮，骨折端靠攏而獲得穩(wěn)定，不必?fù)?dān)心進(jìn)入關(guān)節(jié)導(dǎo)致手術(shù)失敗。套筒式的連接方式能承受較大的抗彎能力，有效地對(duì)抗內(nèi)翻剪切力，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。DHS設(shè)計(jì)符合股骨段生物力學(xué)規(guī)律，固定效果確實(shí)，操作方便且并發(fā)癥少[3]。但是DHS有一定失效率，主要原因有：①頭釘拔出；②側(cè)板拔出；③頭釘自滑槽滑出；④頭釘斷裂等。同時(shí)，DHS手術(shù)內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)面大，周圍組織剝離較多，血液循環(huán)被進(jìn)一步破壞，愈合時(shí)間長(zhǎng)。

手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定，重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性，以使患者在短期內(nèi)起床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)。但是也不能夠忽略非手術(shù)牽引法，患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者;糖尿病血搪未能控制者；經(jīng)濟(jì)條件不佳者。要辯證地結(jié)合患者身體、經(jīng)濟(jì)等因素考慮，制定最佳治療方案。

[1]Frihagen F,Nordsletten L,MadsenJE.Hemiarthroplasty or internal Fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:randomiSed controlled trail[J].BMJ,2007,335(7632):1251-1254.

[2]張發(fā)平,王子明,王愛民.DHS與Gamma釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(2):128-130.

[3]鳳曉翔,謝曉東,袁先發(fā).DHS內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折和問題分析[J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(3):204-205.