李光偉

(信陽市羅山縣人民醫(yī)院普外科 河南羅山 464200)

小切口膽囊切除術(shù)切口較小,充分準(zhǔn)備可獲得良好的手術(shù)視野顯露,能保證手術(shù)順利完成,是目前臨床常用膽囊切除的方法之一。筆者2006年12月至2010年12月采用小切口膽囊切除術(shù)49例,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者49例,男26例,女23例。年齡25～70歲。術(shù)前體檢及B超檢查,診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎19例,急性結(jié)石性膽囊炎14例,急性單純性膽囊炎7例,膽囊息肉9例,所有患者無其它嚴(yán)重合并癥。

1.2 手術(shù)方法

17例全麻,32例連續(xù)硬膜外麻醉。多數(shù)患者選取斜切口,以腹直肌外緣與右肋緣下交匯處為基本點平行于肋緣,也可以此點為基本點采用平行切口或堅行切口,長約5～6cm,平均4.5cm。逐層仔細(xì)分離,進(jìn)腹探查肝、膽囊及膽總管情況,分開粘連,用組織鉗鉗住膽囊底部,然后用1～2塊大濕紗墊從膽囊背面隔開網(wǎng)膜及腸管,推離胃腸網(wǎng)膜,無張力提起膽囊頸部,達(dá)到Calot,S三角充分暴露。仔細(xì)游離出膽囊管、膽總管及肝總管;將膽囊管及膽囊動脈用絲線一并結(jié)扎;游離膽囊床,切斷膽囊管,取出膽囊標(biāo)本,膽囊床用電凝止血,不縫合,將大網(wǎng)膜置于切口下方,殘端常規(guī)處理;以生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野,確定無出血及膽漏后,逐層關(guān)閉切口[1～2]。

2 結(jié)果

本組49例患者,平均手術(shù)時間35min,術(shù)后6～24h下床活動,1～3d排氣,平均住院5d,較常規(guī)膽囊切除術(shù)(平均手術(shù)時間每例50min、平均住院日8d)均明顯縮短。本組1例術(shù)后切口紅腫,換藥后逐漸消失;1例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺,放置引流管10d;其余病例術(shù)后恢復(fù)順利,未出現(xiàn)不良反應(yīng),無圍手術(shù)期死亡。

3 討論

小切口膽囊切除是膽囊切除的一種微創(chuàng)術(shù)式,多數(shù)基層具備開展此項手術(shù)條件。由于小切口膽囊切除術(shù)切口較小,不能充分顯露,這就要求術(shù)前要對患者做好體檢及輔助檢查,做好充分的手術(shù)器械及麻醉準(zhǔn)備。術(shù)者與助手之間配合良好,而且要熟悉膽囊解剖特點,有很好的膽道手術(shù)基礎(chǔ)及處理各種意外情況的能力。

筆者認(rèn)為急性單純性膽囊炎、慢性膽囊結(jié)石未合并膽總管病變者、膽囊息肉適應(yīng)做小切口膽囊切除術(shù)。對于急性化膿性膽囊炎、膽囊惡性病變、肝內(nèi)外膽管結(jié)石,合并肝硬化門靜脈高壓者,或術(shù)中大出血,Calot,S三角嚴(yán)重水腫粘連,應(yīng)禁忌采用小切口手術(shù)治療[3]。

關(guān)于小切口膽囊切除術(shù)切口類型及長度,目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),筆者認(rèn)為無論采取何種切口類型或切口長度如何,目的是要獲得良好的術(shù)野。切口類型應(yīng)個體化,多數(shù)采用右上腹肋緣下斜型切口,也可采用豎形或橫切口,5～6cm即可。

雖然小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)時間短,并發(fā)癥少,但為防止手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血,減少并發(fā)癥的發(fā)生,要求術(shù)者術(shù)前掌握肝膽解剖結(jié)構(gòu)特點,熟悉肝外膽道的解剖變異情況,如膽囊動脈走行、膽囊管開口位置等變異。手術(shù)過程中對膽囊三角要正確解剖,無張力處理膽囊管。術(shù)中對未辨明的組織不能隨意鉗夾或切割。同時應(yīng)注意手術(shù)目的是消除患者疾病的同時減小患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,不可因盲目追求小切口而影響忽視手術(shù)目的造成嚴(yán)重后果[4]。

小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)時間較常規(guī)膽囊切除手術(shù)縮短、患者手術(shù)創(chuàng)傷較輕,本組患者術(shù)后6～24h即可下床活動,1～3d排氣,表明采用小切口術(shù)式能使患者在較短時間內(nèi)恢復(fù);本組患者住院天數(shù)也較短,平均住院5d,患者住院天數(shù)少、并發(fā)癥少,這也符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的要求,同時也節(jié)約了治療費(fèi)用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

采用小切口膽囊切除術(shù),無需增加特殊設(shè)備,手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)也較簡單,可以在基層醫(yī)院開展。此種小切口手術(shù)可使術(shù)者在直視下進(jìn)行手術(shù)操作,使得術(shù)者對整個手術(shù)過程的控制較為把握,因而手術(shù)安全性高。但小切口易導(dǎo)致手術(shù)視野不能充分暴露,手術(shù)過程中可能存在視野盲區(qū),因而要求術(shù)者手術(shù)過程中應(yīng)牢記肝膽解剖學(xué)特點,操作認(rèn)真仔細(xì),不能盲目進(jìn)行鉗夾或切割。對動脈結(jié)扎一定要牢靠,以防止結(jié)線滑脫引起出血。

總之,小切口膽囊切除,不受醫(yī)療器械、技術(shù)條件的影響[5],能夠縮短患者手術(shù)時間和住院天數(shù),減輕患者痛苦,降低患者治療費(fèi)用,適于基層醫(yī)院開展。

[1]金軍.小切口膽囊切除術(shù)153例臨床體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(2):259～260.

[2]吾斯曼·阿布都外力,阿力木江·麥蘇木.小切口膽囊切除術(shù)50例療效分析[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2009,6(3):150～151.

[3]張建,張宏偉,孫中文.小切口膽囊切除184例體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(2):123.

[4]向建軍.小切口膽囊切除術(shù)1005例臨床總結(jié)[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(6):757～758.

[5]盧繼周.傳統(tǒng)開腹、小切口與腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)對比研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊,2009,11(213):52.