韓元鮮

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷，由于十二指腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，診斷和治療困難，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，我院2000年來共收治十二指腸損傷15例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例，女4例，年齡18～61歲。損傷原因:刀刺傷2例、車禍傷7例、擠壓傷3例、墜落傷3例。損傷部位:十二指腸球部1例、降部10例、水平部4例。損傷類型:(按Lucas分類法［1］)Ⅰ級1例、Ⅱ級10例、Ⅲ級3例、Ⅳ級1例。合并傷:本組均為多發(fā)傷，其中合并顱腦損傷1例、胸部損傷2例、四肢損傷4例、胰腺損傷3例、肝破裂2例、胃、小腸及結(jié)腸損傷6例，腹膜后血腫4例、腎挫傷2例。

1.2 方法 十二指腸修補術(shù)8例、十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例、十二指腸憩室化手術(shù)1例、十二指腸憩室化改良術(shù)2例、胰十二指腸切除術(shù)1例。

2 結(jié)果

本組治愈13例、死亡2例。死亡原因:十二指腸瘺、多器官功能衰竭各1例。

3 討論

3.1 十二指腸損傷的診斷 十二指腸損傷包括穿透性損傷、鈍器傷和手術(shù)損傷。十二指腸穿透性損傷的診斷一般不難，而鈍性損傷的診斷由于多種原因而困難得多。①十二指腸的大部分位于腹膜后，一旦其內(nèi)容物外溢流入腹膜后區(qū)域時，常缺乏明顯腹部體征;②腹膜后十二指腸損傷引起污染程度較小，早期不出現(xiàn)腹膜炎體征，而腹腔內(nèi)十二指腸損傷時，呈高度堿性的十二指腸液流入腹腔，立即引起嚴(yán)重腹膜炎體征，因此單純依靠臨床癥狀和體征，十二指腸診斷非常困難，況且十二指腸周圍有肝臟、膽管、胰腺、腎臟和大血管密切相鄰，容易發(fā)生合并傷，如同時合并其他臟器損傷，則診斷更容易混淆。我們體會遇到一下情況，要考慮十二指腸損傷的可能。①上腹部外傷后右上腹疼痛伴右腰部疼痛，疼痛向右側(cè)會陰部、睪丸或大腿內(nèi)側(cè)放射，患者可有明顯腹脹;②右上腹、右腰部壓痛及肌緊張，腰大肌內(nèi)側(cè)緣尤為明顯;③嘔吐血性液體;④腹腔穿刺液為血性液體或有膽汁;⑤血清淀粉酶升高［2］;⑥腹部X線檢查示右腎周圍積氣或腰大肌及腎陰影模糊不清，經(jīng)胃管注入造影劑或空氣，X線片示造影劑自十二指腸破裂口溢出或積氣增多者;⑦腹部CT示十二指腸外與右腎旁有游離氣體積聚，造影劑前進中斷不再進入十二指腸。

十二指腸損傷術(shù)前診斷比較困難，特別是腹膜后十二指腸損傷早期診斷更為困難，術(shù)前診斷率約10%［3］，本組僅2例術(shù)前疑診斷為十二指腸損傷，其余均為剖腹探查后確診，因此高度懷疑十二指腸損傷缺乏足夠的影像學(xué)證據(jù)應(yīng)采用剖腹探查，剖腹探查是診斷十二指腸損傷的最可靠的方法。術(shù)中若有以下情況時均應(yīng)探查十二指腸。①腹膜后血腫、氣腫;②十二指腸側(cè)方有膽汁染色，局部有捻發(fā)音;③十二指腸漿膜下血腫;④后腹膜及橫街腸系膜水腫、瘀血、脂肪壞死或腹膜后蜂窩織炎;⑤右腎、肝、胰和下腔靜脈損傷者，均應(yīng)探查十二指腸。十二指腸探查時，必須作Kocher切口及松解屈示韌帶，才能暴露十二指腸各段，以防止漏診，探查有十二指腸損傷可疑者，術(shù)中可將胃管引入十二指腸球部，經(jīng)胃管注入美藍，看是否腹膜有美藍染色。本組2例用此法術(shù)中確診十二指腸損傷。

3.2 十二指腸損傷的治療 十二指腸損傷的處理根據(jù)損傷的部位、類型、患者全身情況、受傷時間及腹膜污染程度、是否合并多發(fā)傷而選擇不同的手術(shù)方式，無論采取簡單還是復(fù)雜的修復(fù)性手術(shù)都應(yīng)進行有效的十二指腸減壓以降低腸腔內(nèi)的壓力，便于傷口愈合，避免發(fā)生十二指腸瘺是手術(shù)的關(guān)鍵。手術(shù)方式可分為十二指腸修補術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)、十二指腸造口減壓術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)。十二指腸修補術(shù)適用于十二指腸裂傷不超過周徑1/3，邊緣整齊，受傷在10 h以內(nèi)，腹腔污染較輕者。包括單純修補術(shù)，并附以吻合口近端造口減壓，以及空腸營養(yǎng)管，對于單純縫合困難的病例可選擇帶蒂腸片修補術(shù)。本組8例行十二指腸修補術(shù)，1例發(fā)生十二指腸瘺而死亡。十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)適用于十二指腸損傷嚴(yán)重，病情危重或損傷處有感染或腹腔污染較重者?？煞譃槭改c空場Roux-en-Y吻合術(shù)、十二指腸憩室化手術(shù)(Berne術(shù))、十二指腸憩室化改良術(shù)(Cogbill術(shù))。十二指腸憩室化改良術(shù)比十二指腸憩室化手術(shù)更簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，而且保護十二指腸修補創(chuàng)面方面起到等同的效果。本組2例行Cogbill術(shù)，效果滿意，未發(fā)生并發(fā)癥，3例行十二指腸空場Roux-en-Y吻合術(shù)，1例合并多臟器損傷，最終多器官功能衰竭死亡，1例行Berne術(shù)。十二指腸造口減壓術(shù)適應(yīng)于嚴(yán)重感染的晚期病例，可利用裂口作十二指腸造口術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)適用于胰十二指腸大面積毀損，十二指腸血供被切斷，或降部損傷累及壺腹或遠(yuǎn)端膽總管而其他方法無效的情況。本組1例胰頭及十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷而行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生胰瘺，經(jīng)保守治療后痊愈。

十二指腸損傷的預(yù)后在很大程度上取決于手術(shù)治療的及時性，延遲手術(shù)不但加重休克和污染的程度，也使局部組織水腫，脆弱，增加術(shù)后腸瘺，感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此早期診斷，及時合理的手術(shù)治療是非常重要。

［1］Lucas CE.Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury.Surg Clin North Am，1977，57:49-65.

［2］何裕隆，詹文華.十二指腸損傷的診斷和治療.腹部外科，2005，18(4):140-141.

［3］John BC，John FE De.Delayed diagnosis of duodenal rupture .Am J Surg，1996，168:676-679.