鄧壽喜 薛巖豐

顱腦損傷并發(fā)中樞性尿崩癥的臨床分析

鄧壽喜 薛巖豐

目的探討顱腦損傷并發(fā)尿崩癥的臨床特點、病因及預(yù)后。方法 對18例顱腦損傷并發(fā)中樞性尿崩癥患者進行隨訪和臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果尿崩癥在1～2周內(nèi)控制者3例，2周～4周控制者13例，2個月內(nèi)控制者2例。結(jié)論外傷性中樞性尿崩癥的預(yù)后與顱底骨折、腦損傷程度、尿崩癥出現(xiàn)的時間、尿量的多少有密切的關(guān)系。

顱腦損傷;尿崩癥;預(yù)后

中樞性尿崩癥是由于抗利尿激素缺乏，腎小管重吸收水的功能障礙而引起的多尿、煩渴與低比重尿為主要表現(xiàn)的一種病癥。顱腦外傷所致的中樞性尿崩癥是顱腦損傷中較為少見而重要的并發(fā)癥之一。我科2005年1月至2010年7月共收治了顱腦損傷致中樞性尿崩癥18例，現(xiàn)就其病因、臨床特點、診斷治療及預(yù)后等情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例，女3例，年齡15～58(平均37.6)歲。受傷原因：車禍傷12例，摔傷1例，墜落傷5例。頭部著力部位：枕部13例，顳部4例，額部1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時GCS評分9～12分3例，6～8分13例，3～5分2例。雙側(cè)瞳孔散大1例，小腦幕切跡疝5例，腦脊液耳漏6例，腦脊液鼻漏9例，腦脊液耳漏合并鼻漏3例。1例尿崩癥最早出現(xiàn)于傷后48 h，傷后3～7 d 3例，1～2周12例，2～4周2例，患者大多數(shù)有煩躁、多飲、多尿、皮膚干燥、體重減輕、乏力等癥狀。

1.3 影像學檢查 18例均行頭顱CT掃描，其中硬膜外血腫3例，硬膜下血腫6例，混合型血腫2例，顱底骨折15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦挫裂傷15例，顱骨骨折8例。

1.4 實驗室檢查 24 h尿量4000～10000 ml，尿比重低于1.006。尿常規(guī)化驗正常，血清鉀＜3.5 mmol/L8例，血清鈉＜135 mmol/L11例。

1.5 治療 手術(shù)治療10例，分別行血腫清除和/(或)去骨瓣減壓，術(shù)后2～8 d出現(xiàn)多尿，尿量達4000～10000 ml，根據(jù)尿量補液，糾正酸堿平衡，昏迷患者給以鼻飼補液、補鉀等，同時靜脈滴注或肌內(nèi)注射垂體后葉素，每次5～10U肌內(nèi)或靜脈注射，2次/d。一周后不能控制者，改用口服或鼻飼去氨加壓素(彌凝)片，1～2片/次，3次/d。根據(jù)患者的尿量調(diào)整相應(yīng)的劑量，直至病情痊愈停止服用。

2 結(jié)果

本組18例患者均痊愈，隨訪6個月均無異常。

3 討論

3.1 外傷后中樞性尿崩癥的病因及發(fā)病機制 大多數(shù)學者認為是由于下丘腦垂體系統(tǒng)出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性損害使抗利尿激素分泌釋放障礙，導致嚴重的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，抗利尿激素分泌減少所致［1］。本組18例，除3例外，其余15例均有不同程度的腦底部挫裂傷和(或)顱底骨折，且大多為額、枕部著地減速傷。這種損傷極易導致腦組織在顱腔內(nèi)大幅度移動，腦底組織與顱底骨嵴反復(fù)摩擦、碰撞造成腦底部挫裂傷。從而使在顱底相對固定的垂體柄受到牽拉、旋轉(zhuǎn)、剪力作用而受損，引起嚴重的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。

3.2 外傷后中樞性尿崩癥性尿崩癥的診斷和治療 早期診斷：①顱腦外傷后患都出現(xiàn)多飲多尿，尿量≥4000 ml/d或更多，且為持續(xù)低比重尿，多在1.005以下，不含糖及蛋白，血尿素氮正常;②控制入量不能使尿量減少，尿比重不增高;③停止使用脫水劑后尿量仍持續(xù)增多，伴有低血鉀、高熱或體溫不升，意識障礙加深;④實驗性應(yīng)用抗利尿激素治療癥狀改善明顯;⑤排除糖尿病及腎功能衰竭等疾病。尿崩癥的診斷一旦確定，除對原發(fā)病顱腦損傷的治療外，應(yīng)立即停止使用皮質(zhì)激素，及時治療尿崩癥。首先是病因治療，外傷性尿崩癥為顱腦損傷的一種特殊并發(fā)癥，積極正確地治療原發(fā)病是治愈該病癥的關(guān)鍵。其次補充水分，維護機體水、電解質(zhì)平衡。尤其注意防止低鉀血癥和低鈉血癥，應(yīng)每日監(jiān)測血鉀、鈉、氯、鈣濃度。第三，抗利尿藥物的應(yīng)用。第四，激素替代療法。在治療過程中隨時監(jiān)測患者的尿量，記錄每小時或每24小時的尿量。

3.3 影響外傷后中樞性尿崩癥預(yù)后的因素 外傷性尿崩癥的預(yù)后與顱底骨折和腦損傷程度、垂體或下丘腦受壓時間、尿崩癥出現(xiàn)的時間、尿量的多少有密切的關(guān)系：早期手術(shù)治療減壓及充分的降低腦水腫，盡早解除腦水腫或血腫對下丘腦、垂體的繼發(fā)性損害，充足的腦供氧，和相對少尿期時不放松對該病的警惕性。這樣就能更早地使受抑制或尚未凋亡的下丘腦垂體的神經(jīng)細胞得以可逆，恢復(fù)或大部恢復(fù)其功能所致［2］。

凡顱底骨折、腦底部腦挫裂傷者，均應(yīng)考慮出現(xiàn)外傷性尿崩癥的可能。顱腦損傷尤其是合并顱底骨折累及蝶鞍、蝶骨翼、前顱底患者，或合并腦腫脹、腦水腫患者，均易出現(xiàn)中樞性尿崩癥。應(yīng)監(jiān)測每小時尿量和統(tǒng)計24 h總尿量，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早治療。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學.武漢：湖北科學技術(shù)出版社，1998：327.

［2］ 宣宏飛，張建軍，董偉峰，等.創(chuàng)傷性中樞性尿崩癥的臨床特征與治療研究.浙江創(chuàng)傷外科，2001，6(5)：306-308.

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