汪淑香 鄭聰霞 (浙江麗水市婦幼保健院 323000)

前置胎盤(pán)是指妊娠28周后胎盤(pán)附著于子宮下段甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期出血最常見(jiàn)原因[1]。主要表現(xiàn)為妊娠晚期無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)陰道流血，若治療或搶救不及時(shí)，常可致大出血危及母兒生命，或?qū)е庐a(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。根據(jù)前置胎盤(pán)的分類(lèi)，適時(shí)選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以及術(shù)中手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師的配合顯得尤為重要，是母兒預(yù)后的關(guān)鍵。我院于2008年1月至2010年1月收治并行剖宮產(chǎn)手術(shù)的40例前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，成功實(shí)施了子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后母嬰平安?，F(xiàn)將護(hù)理配合情況報(bào)道如下：

1 病例資料

本組孕婦年齡在20～40歲，孕周在35～40周，中央性前置胎盤(pán)10例，部分性和邊緣性前置胎盤(pán)30例，手術(shù)過(guò)程均順利，麻醉方式均為硬膜外麻醉。29例發(fā)生產(chǎn)后出血(出血量測(cè)量以容積法為主，輔以面積法，以血染敷料10cm×10cm為10ml)，10例出血在500～800ml，產(chǎn)婦無(wú)明顯不適，經(jīng)積極輸液、止血等措施后，效果良好；18例出血在800～1200ml，產(chǎn)婦出現(xiàn)血容量不足征象，心率快、面色稍蒼白，血壓低等，經(jīng)加快輸液、輸代血漿、輸血等措施(其中1例行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù))后好轉(zhuǎn)；1例出血為2500ml，產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克，最終行子宮切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 手術(shù)前

2.1.1 心理護(hù)理 前置胎盤(pán)產(chǎn)婦大部分都有無(wú)痛性無(wú)誘因的反復(fù)陰道出血，同時(shí)伴有胎動(dòng)、胎心的變化，加之對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及剖宮產(chǎn)手術(shù)的不了解，精神上存在一定程度的緊張恐懼心理，特別是看了醫(yī)生的術(shù)前談話告知書(shū)后更加充滿了恐懼、悲觀的情緒。因此，無(wú)論是病區(qū)醫(yī)護(hù)人員還是手術(shù)室人員，一切搶救治療護(hù)理必須做到沉著、冷靜，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，給產(chǎn)婦安全感。病情允許的，術(shù)前要做好隨訪工作，了解患者病情，介紹有關(guān)手術(shù)注意事項(xiàng)，并向產(chǎn)婦說(shuō)明一般情況下前置胎盤(pán)手術(shù)與普通剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣順利，即使有異常醫(yī)護(hù)人員也做好了充分的救治準(zhǔn)備，解除其緊張、恐懼心理。

2.1.2 術(shù)前及入室準(zhǔn)備 接到手術(shù)通知單后除常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備外，準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇裝置，檢查各搶救儀器的完好性并提前通知新生兒監(jiān)護(hù)中心醫(yī)師到手術(shù)室。產(chǎn)婦入手術(shù)室時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)查對(duì)制度，安置好體位，加強(qiáng)保暖，常規(guī)建立兩條靜脈通路，連接三通管，保持兩路輸液通暢。出血多，有配血的，保證30分鐘內(nèi)輸血。常規(guī)吸氧，流量為2～4L/min提高產(chǎn)婦的耐受性，防止和糾正胎兒缺氧。密切觀察胎心、胎動(dòng)及陰道出血情況。協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉，本組40例產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉，指導(dǎo)產(chǎn)婦如何配合，并在旁邊給予支持與鼓勵(lì)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士的手術(shù)配合 ①我們配備具有熟練的手術(shù)配合能力、良好的心理素質(zhì)及各種應(yīng)急能力的護(hù)士上臺(tái)，操作步驟有條不紊，動(dòng)作嫻熟。②術(shù)前常規(guī)清點(diǎn)器械嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，協(xié)助醫(yī)師選擇合適的切口，盡量避開(kāi)胎盤(pán)附著部位，切開(kāi)子宮時(shí)快速吸羊水，取出胎兒斷臍后，立即遞上組織鉗夾取子宮出血部位，并宮體注射催產(chǎn)素20U，按摩子宮，迅速協(xié)助娩出胎盤(pán)，切口出血不多的可等其自然剝離，出血多者應(yīng)迅速徒手剝離胎盤(pán)，檢查胎盤(pán)的完整性。③用卵圓鉗夾取兩塊鹽水巾，仔細(xì)的清理宮腔后立即縫合，減少出血。④遇完全性前置胎盤(pán)大出血的，應(yīng)用止血藥、宮縮藥、按摩子宮、溫鹽水熱敷等措施。1例效果不佳配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行了子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，縫合時(shí)用1-0的強(qiáng)生抗菌微橋縫合線。子宮縫合完畢仍有少量滲血的輔以明膠海綿、可吸收止血紗布。⑤關(guān)腹前后再次與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料以及術(shù)中添加的物品；術(shù)中有標(biāo)本或胎盤(pán)有異常的妥善處理好標(biāo)本。

2.2.2 巡回護(hù)士職責(zé) ①安置好產(chǎn)婦手術(shù)體位，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、尿量、陰道出血情況；及時(shí)滴注圍術(shù)期用藥，預(yù)防感染。②陪伴在產(chǎn)婦身旁給予安撫。③胎兒取出后在宮體注射縮宮素20U，同時(shí)靜脈加入縮宮素20U，保證輸液通暢，密切觀察產(chǎn)婦的面色、神志、生命體征、變化及出血量。根據(jù)出血量補(bǔ)充足夠的血容量。④如了解產(chǎn)婦有重男輕女思想，而生的又是女孩時(shí)，先不急于告知產(chǎn)婦新生兒性別，等子宮收縮好，新生兒初步處理后，再告知。⑤在排除產(chǎn)婦高血壓后，遵醫(yī)囑使用10%葡萄糖酸鈣10ml+50%葡萄糖注射液40ml稀釋后緩慢靜脈注射，可預(yù)防和治療產(chǎn)后出血[2]。1例產(chǎn)婦因出血多，止血困難而凝血功能差、宮縮欠佳的遵醫(yī)囑使用了凝血酶原和卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛），效果佳。⑥提前請(qǐng)兒科醫(yī)師到手術(shù)室，一旦發(fā)生新生兒窒息，立即進(jìn)行新生兒復(fù)蘇術(shù)。⑦術(shù)中隨時(shí)巡視，注意觀察尿液的量、色、性狀，觀察血管有無(wú)滲漏，準(zhǔn)確估計(jì)出血量，隨時(shí)根據(jù)血壓及尿量調(diào)節(jié)輸血、輸液速度。

2.3 術(shù)畢處理

手術(shù)結(jié)束時(shí)按壓宮底，觀察子宮收縮及陰道出血情況，出血仍較多的予米索前列醇2片塞肛或口服，腹部切口應(yīng)用一次性腹帶包扎，以促進(jìn)子宮收縮。待產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好時(shí)與麻醉師一起將產(chǎn)婦安全護(hù)送至病房，向病房護(hù)士床頭交接產(chǎn)婦手術(shù)中的情況。出血多者在手術(shù)室觀察30分鐘。術(shù)后第二天做好訪視工作。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:121-125.

[2]于愛(ài)鳳.葡萄糖酸鈣在治療宮縮乏力性出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2007，1（11）：38.