史琬明 張順來 張萬平

(青海省西寧市湟源縣疾病預(yù)防控制中心 湟源 812100)

皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣,不典型,易誤診。本例涂陰肺結(jié)核患者伴皮膚結(jié)核被長期誤診,提醒臨床醫(yī)生應(yīng)提高對皮膚結(jié)核診斷的警惕和認(rèn)識能力,重視對皮膚結(jié)節(jié)患者進(jìn)行肺內(nèi)、外結(jié)核病的檢查。及早確診,并聯(lián)合、規(guī)律、適量的全程化療,確保治愈。現(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女性,35歲。3年來,雙手皮膚多次反復(fù)出現(xiàn)紅褐色丘疹,初起為疏散分布,針頭至綠豆大的堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié),呈紅色或紫色。結(jié)節(jié)中央可發(fā)生壞死,很快干涸結(jié)痂。痂去后可見潰瘍,潰瘍表面有膿性分泌物覆蓋,有時(shí)結(jié)節(jié)也可不經(jīng)壞死階段而自行消失,不留痕跡,損害常成群分批發(fā)生,春秋季好發(fā)。曾多次在多家醫(yī)院就診,診斷為接觸性皮炎、過敏性皮膚病等(具體敘述不清),使用過皮康王軟膏、消炎藥膏涂擦于患處,口服多種中、西藥(藥名不詳),效果不佳,時(shí)好時(shí)壞。近期又因合并胸痛、咳嗽、咯痰,伴乏力、低熱2個(gè)月余,于2008年6月再次到縣人民醫(yī)院就診。放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右肺陰影,經(jīng)抗炎、對癥治療(用藥不詳)2周,效果不佳;再次攝片檢查,右肺陰影無明顯變化,以疑似肺結(jié)核轉(zhuǎn)診至我中心結(jié)防科。查體：體溫37.9 ℃、脈搏 76次/min,呼吸 18次/min,血壓100/70mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙手掌皮膚可見數(shù)個(gè)米粒大小紅褐色丘疹,并有散在點(diǎn)狀潰瘍多處,表面有稀薄膿液滲出。右肺呼吸音粗糙,可聞及干濕性啰音,X線胸片示右肺中葉斑片狀陰影,密度不均,邊緣模糊。血紅蛋白115 g/L,紅細(xì)胞4.6×1012/L,白細(xì)胞6.7×109/L,中性粒細(xì)胞0.85,淋巴細(xì)胞0.15,血小板150×109/L。血紅細(xì)胞沉降率48mm/h,痰涂片檢查3次陰性,皮膚潰瘍表面分泌物涂片找到短棒狀抗酸桿菌,結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽性。皮膚病理報(bào)告：可見聚積成群的上皮樣細(xì)胞和多個(gè)朗漢斯巨細(xì)胞,中心可有干酪樣壞死,外圍有淋巴細(xì)胞浸潤。結(jié)合臨床癥狀,經(jīng)診斷小組討論診斷為：①Ⅲ中/(-);②雙手皮膚結(jié)核(考慮為丘疹壞死性),按初治涂陰及新發(fā)肺外結(jié)核治療方案2H3R3Z3E3/4H3R3進(jìn)行治療。1個(gè)月后患者咳嗽消失,胸痛減輕、痰量減少,雙手皮膚丘疹明顯減少,潰瘍部分愈合。2個(gè)月強(qiáng)化治療期后除偶有胸痛,其他自覺癥狀消失,雙手皮損完全愈合。按方案繼續(xù)治療4個(gè)月,攝片顯示右肺中葉陰影明顯吸收,密度增高,完成療程停止治療時(shí)雙手皮膚正常。其后6個(gè)月、1年、2年隨訪,肺部及雙手皮膚結(jié)核病均未復(fù)發(fā)。

2 討論

(1)診斷與鑒別診斷：皮膚結(jié)核的發(fā)病率不高,并且皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣、不典型,初診時(shí)往往被忽視,致使患者極易被誤診為其他皮膚病[1]。本例患者在前期就診階段被誤診。在肺結(jié)核的診治過程中通過病原學(xué)檢查才得以確診,因而作為臨床醫(yī)生應(yīng)提高對皮膚結(jié)核診斷的警惕和認(rèn)識能力,重視對皮膚結(jié)節(jié)患者進(jìn)行肺內(nèi)、外結(jié)核病的檢查。結(jié)核分枝桿菌檢查、PPD試驗(yàn)與病理組織學(xué)檢查可協(xié)助診斷。需與尋常疣、疣狀狼瘡、慢性增殖性膿皮病、孢子絲菌病 、著色芽生菌病相鑒別。(2)感染途徑：結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入途徑可分外源性和內(nèi)源性。外源性常為外傷后結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入皮膚或自體感染;內(nèi)源性可能由于周邊結(jié)核擴(kuò)展引起,也可經(jīng)血液循環(huán)、淋巴循環(huán)傳播[2]。本例有肺結(jié)核病變,因此可能為內(nèi)源性的血液循環(huán)途徑感染,絕大多數(shù)皮膚結(jié)核病系由此途徑感染。(3)皮膚結(jié)核病的產(chǎn)生與機(jī)體的一般抵抗力有關(guān)。營養(yǎng)不良、疲乏、不衛(wèi)生等可使抵抗力降低而增加發(fā)病機(jī)率。本例患者因同時(shí)患有肺結(jié)核,機(jī)體抵抗力減弱而發(fā)病,因此,治療本病要加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法。及時(shí)確診且進(jìn)行早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量的全程化療,可提高本病治愈率,避免后遺癥的發(fā)生。

[1]楊富增,段月庭,胡賓.皮膚結(jié)核病2例報(bào)告.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2006,13(1)：60.

[2]王端禮.皮膚結(jié)核及其他分枝桿菌感染.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：297-309.