蔡賢君 (寧波市第七醫(yī)院 315202)

剖宮產(chǎn)率升高，導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠相關(guān)問題也日益突出，現(xiàn)就我院收治的1例瘢痕妊娠大出血進(jìn)行回顧，報道如下：

1 病例資料

患者女，39歲，孕3產(chǎn)2。因“停經(jīng)3個月，陰道少量流血4天”于2010年3月27日來診，以“稽留流產(chǎn)，瘢痕子宮”收入院。末次月經(jīng)：2009年12月30日，停經(jīng)40多天查尿妊娠試驗陽性。入院前4天出現(xiàn)少量陰道流血，未見血塊及肉樣組織排出，無腹痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予黃體酮針肌注保胎治療；1987年、2004年剖宮產(chǎn)2次。入院時查體：一般情況好，陰道內(nèi)少量積血，宮頸光滑，子宮增大如孕50多天，無壓痛，附件（-）。2010年3月24日在本院行B超檢查，結(jié)果示宮腔下段內(nèi)一變形胚囊3.0cm×3.0cm×2.2cm，未見胚芽。入院后完善相關(guān)檢查，于2010年3月29日下午行清宮術(shù)，宮腔深度9～11cm，吸出20g絨毛膜，出血約80ml。術(shù)畢撤去器械時陰道內(nèi)見大量鮮血涌出。即刻出血1500ml，脈搏120次/min，急予開放靜脈通道、縮宮素20U宮頸注射、陰道紗布填塞，行急診B超示：子宮峽部宮腔內(nèi)不均質(zhì)光團(tuán)，見血流來自前壁峽部肌層，局部肌層薄約2mm。擬診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血，急行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中見腸系膜與腹壁、子宮前壁粘連，子宮略大，下段呈藍(lán)紫色膨隆，范圍約3cm×2cm，菲薄如紙，雙附件未見異常。術(shù)中出血少，術(shù)后予抗感染、輸血支持治療，恢復(fù)好，術(shù)后7天出院。病理結(jié)果示：①子宮刮出物為壞變之幼胎盤組織；②符合瘢痕處妊娠。

2 討論

剖宮產(chǎn)損傷子宮切口部位內(nèi)膜及肌層，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床或直接侵入肌層，甚至穿透肌壁。隨著孕囊增大，肌層變薄，甚至?xí)l(fā)生子宮破裂。超聲檢查可見子宮峽部宮腔內(nèi)有一孕囊或不均質(zhì)光團(tuán)，可見血流來自前壁峽部肌層，孕囊和膀胱之間局部肌層有缺陷。有條件的可行MRI，能清晰顯示孕囊與宮壁肌層的關(guān)系，確定植入的類型。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率逐漸增多，既往有剖宮產(chǎn)史婦女的發(fā)生率為0.15%，在異位妊娠（既往有剖宮產(chǎn)史）中瘢痕妊娠的發(fā)生率約占6.1%[2]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠的一種特殊類型，診斷時要與宮頸妊娠、宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)孕囊脫落等鑒別。對于有剖宮產(chǎn)史的婦女，發(fā)現(xiàn)懷孕后及時查B超，注意孕囊著床位置，離子宮瘢痕的距離、著床部位子宮肌層厚度、孕囊與宮壁間有無異常血流。疑為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者，忌盲目刮宮，應(yīng)結(jié)合個體情況進(jìn)行選擇治療方案。保守治療可選擇藥物殺胚、子宮血管栓塞等治療。最常用的藥物是甲氨蝶呤，可宮頸注射、肌注或靜脈滴注；子宮動脈栓塞[3]通過動脈向局部注射化療藥物，然后注射栓塞劑。治療目的均是使胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，減少血流以防止發(fā)生難以控制的大出血。宮腔鏡下清宮術(shù)能直觀的看清宮腔內(nèi)環(huán)境，了解血管分布，同時行治療性手術(shù)，將孕囊與子宮壁分離開來，電凝止血，創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快。對病灶行手術(shù)切除有經(jīng)腹和腹腔鏡兩種方法。一般認(rèn)為，經(jīng)腹子宮切開并修補(bǔ)裂開的子宮瘢痕或子宮切除可能為較好的選擇。

本例患者停經(jīng)后尿妊娠試驗陽性未及時行B超檢查，停經(jīng)84天超聲檢查提示宮腔下段見一變形孕囊，未提示有血流，誤認(rèn)為孕囊位置低是由胚胎發(fā)育不良、自然排出所致，當(dāng)時未引起重視，清宮術(shù)時發(fā)生大出血才考慮到此病。幸好搶救及時，挽救了患者生命。如術(shù)前考慮到剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，仔細(xì)復(fù)查彩超，動態(tài)觀察血HCG，藥物治療待HCG下降至低值、B超示孕囊著床部位血供不明顯時，再決定是否行清宮術(shù)。對有剖宮產(chǎn)史者行清宮術(shù)前，一定要與患者充分溝通，同時開放靜脈通道、備血，一旦發(fā)生大出血，急診經(jīng)腹子宮切除術(shù)，可以有效減少失血及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]段濤.高危妊娠（翻譯版）[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1366.

[2]熊鈺，李笑天.瘢痕子宮妊娠相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：577-578.

[3]段沽，熊俊.子宮動脈栓塞術(shù)在終止子宮瘢痕妊娠中的體會[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（8）：635-636.