余 燕 (四川射洪縣人民醫(yī)院 629200)

1 當(dāng)前臨床不合理用藥的主要表現(xiàn)

1.1 濫用抗菌藥物 臨床上，此表現(xiàn)最為嚴(yán)重，這也是全球關(guān)注的問題。臨床醫(yī)生忽視抗菌藥物的用藥指導(dǎo)原則，常試驗(yàn)性選用抗菌藥物。常見的是一種抗菌藥物用幾天，療效不好就換其他品種的抗菌藥物，整個(gè)治療過程一個(gè)患者可用三至四種，甚至更多。這既耽誤了治療，又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了細(xì)菌耐藥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.2 盲目用藥 臨床醫(yī)生不熟悉藥物或忽視藥物不良反應(yīng)。例如，臨床醫(yī)生給孕婦選用洛美沙星、給小兒靜脈滴注諾氟沙星，而兩種藥的使用說明書中明確規(guī)定孕婦、哺乳期婦女及兒童禁止使用該類藥物。又如，醫(yī)生在同一張?zhí)幏缴?，開具同一藥品的商品名和通用名，說明醫(yī)生缺乏對(duì)藥物的了解，導(dǎo)致用藥的盲目性。

1.3 超劑量用藥 未按藥品說明書中所標(biāo)示的用法用量使用，也未考慮兒童或老年患者應(yīng)酌減。超劑量用藥，許多患者不能耐受，特別是老年患者甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響患者的身體健康，也給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又造成藥品資源的浪費(fèi)。

1.4 用藥方法欠妥 ①在外科手術(shù)后的預(yù)防用藥過程中，特別是抗菌藥物的應(yīng)用，多數(shù)都在7～10天或更長，很容易造成菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染。②在氨基糖苷類抗菌藥物使用方面，如萘替米星，有資料顯示選擇一日一次的給藥方法，既可提高療效，又可減少耐藥及不良反應(yīng)；但臨床多采用一日兩次的給藥方法。

1.5 聯(lián)合用藥不當(dāng) 聯(lián)合用藥的目的是提高療效，減少不良反應(yīng)，減少藥物用量達(dá)到單味藥物所達(dá)不到的治療效果，縮短療程等，但臨床常有不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，藥物合用后療效反而降低，藥物的理化性質(zhì)發(fā)生改變，不良反應(yīng)增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。①如青霉素和阿奇霉素聯(lián)用。一種是繁殖期殺菌藥，一種是抑菌藥，兩者合用反而療效降低。②抗菌藥與乳酶生、麗珠腸樂聯(lián)用，前者可使后者滅活而降低效價(jià)。③復(fù)方磺胺甲基異口惡唑（復(fù)方新諾明）與維生素C片聯(lián)用，前者屬弱堿性藥物，后者屬酸性藥物，兩者合用，易使磺胺在腎臟形成結(jié)晶，對(duì)腎臟造成損害。④對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)與一感冒膠囊類藥物聯(lián)用，感冒膠囊里含有撲熱息痛，從而使撲熱息痛的使用量過大，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.6 配藥護(hù)士對(duì)藥物的性質(zhì)不熟悉，對(duì)溶媒選用不當(dāng) 如丙泊酚的說明書中嚴(yán)格規(guī)定，此藥只能用5%葡萄糖注射液作稀釋劑；但臨床仍有人隨意選擇溶媒進(jìn)行稀釋。

以上種種不合理用藥現(xiàn)象，主要是由于臨床醫(yī)生藥物知識(shí)不足、更新不夠，使臨床用藥存在很大的隱患和風(fēng)險(xiǎn)。那么能否通過對(duì)醫(yī)生的藥學(xué)教育來解決呢？上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院蔡映云教授認(rèn)為不可行。他認(rèn)為醫(yī)生最主要的職責(zé)是病情病因的診斷，醫(yī)生們?cè)趯W(xué)校學(xué)習(xí)了藥理學(xué)，并沒有學(xué)習(xí)臨床藥理學(xué)和藥物治療學(xué)，雖然醫(yī)生們可以在工作中不斷地完善藥學(xué)知識(shí)，但畢竟藥學(xué)是專門的學(xué)科，更何況當(dāng)今新知識(shí)、新儀器、新的診療方法不斷更新，醫(yī)生工作壓力大，要掌握的東西太多，要面面俱到不太可能。所以合理用藥不能只靠醫(yī)生，藥師應(yīng)在合理用藥方面發(fā)揮積極作用。

2 醫(yī)院藥師在合理用藥中應(yīng)發(fā)揮的職能作用與途徑

2.1 首先要做好必須的知識(shí)準(zhǔn)備 藥師要充分熟悉本院常用藥品的通用名、商品名、規(guī)格、劑量、不良反應(yīng)、配伍禁忌與藥物間的相互作用。同時(shí)，注意更新知識(shí)，收集藥品信息，了解最新用藥動(dòng)態(tài)，多與醫(yī)生、護(hù)士交流，了解患者的用藥情況，并將此過程中的藥物信息進(jìn)行收集整理，及時(shí)提出建議。同時(shí)，有針對(duì)性地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，這也是藥師走進(jìn)臨床至關(guān)重要的一步。

2.2 向臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的藥物信息 藥師應(yīng)發(fā)揮自身的優(yōu)勢，積極采取多種多樣的方式收集信息，主動(dòng)向臨床醫(yī)生介紹新藥知識(shí)，推薦專科用藥。

2.3 對(duì)患者進(jìn)行合理服用藥物的指導(dǎo) 藥師要深入病房，了解患者的用藥情況，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，觀察藥物治療效果。如服用甲硝唑的患者，藥師應(yīng)告知患者不能飲酒，以避免加重肝損害。告知患者用藥的劑量、時(shí)間、不良反應(yīng)、禁忌等相關(guān)事項(xiàng)，既可保證藥物的治療效果，也可減少不良反應(yīng)的發(fā)生；這樣也可以一定程度上讓患者及家屬增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度，融洽醫(yī)患關(guān)系。

2.4 加強(qiáng)對(duì)處方進(jìn)行合理性、合法性審核 醫(yī)院在藥房配備審方藥師，審方合格后，配方藥師嚴(yán)格進(jìn)行“四查十對(duì)”進(jìn)行調(diào)配，即查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法、用量；查管理用藥，對(duì)臨床診斷。

2.5 監(jiān)測藥物不良反應(yīng) 藥師要經(jīng)常深入臨床，和醫(yī)生、護(hù)士一起融入患者的治療過程中，參與輸液配藥環(huán)節(jié)，嚴(yán)格控制藥物的配伍禁忌和液體質(zhì)量的臨用前監(jiān)督。參與藥物治療過程，嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

2.6 充分發(fā)揮監(jiān)控職能 醫(yī)院藥師在藥物管理貯藏和藥物質(zhì)量監(jiān)控中有不可推卸的責(zé)任，加強(qiáng)效期藥品的管理，加強(qiáng)藥品的驗(yàn)收和藥品發(fā)放的質(zhì)量檢查，確保藥品質(zhì)量。每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，向全院通報(bào)點(diǎn)評(píng)情況，促進(jìn)臨床合理用藥，必要時(shí)可對(duì)有些品種進(jìn)行限量，甚至停止購進(jìn)。

綜上認(rèn)為，切實(shí)讓臨床藥師深入臨床一線，參與到患者的藥物治療過程，協(xié)助醫(yī)生為患者選擇適當(dāng)?shù)乃幬铩⒆罴训闹委煼桨负徒o藥途徑，可以促進(jìn)臨床合理用藥，提高治療效果和醫(yī)療水平，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以和諧醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但目前各醫(yī)院藥房絕大多數(shù)人員不具備審核處方的能力和水平，今后應(yīng)進(jìn)一步加緊進(jìn)行藥房工作人員的集中培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)，建立和完善處方審核制度。