周麗萍 (浙江湖州市南潯人民醫(yī)院 313009)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周?chē)蛔訉m肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。我院2001-2008年收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠8例，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行分析。報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例，年齡25～43歲；一次剖宮產(chǎn)史7例，2次剖宮產(chǎn)史1例；剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間8個(gè)月至17年，平均8.5年?；颊呔鶡o(wú)心肝肺腎等慢性疾病。8例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間39～83天，平均55天。5例有少量陰道流血，1例陰道少量流血并伴下腹隱痛。8例患者尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，均行超聲檢查。1例誤診為早孕行人工流產(chǎn)時(shí)大出血而急診行子宮次全切除術(shù)；另7例超聲提示子宮瘢痕妊娠，血絨毛膜促性腺激素（HCG）1135.5～3201.5mU/mol入院保守治療。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 1例誤診為早孕，門(mén)診行人工流產(chǎn)時(shí)大出血，急診行子宮次全切除術(shù)，7天后恢復(fù)良好出院。另7例收入院后查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能后，給口服米非司酮片50mg，每日2次，并給予單次劑量50mg/m2的甲氨蝶呤（MTX）肌注。肌注MTX 后第7天監(jiān)測(cè)血HCG 值，其中2例血HCG值水平下降小于30%者，給予第二個(gè)劑量的MTX 50mg/m2肌注。血HCG 值下降至200mU/mol以下，且超聲檢查提示包塊縮小或大小穩(wěn)定者，患者出院。門(mén)診每周隨訪血HCG 和超聲，直到血HCG 值下降至正常、超聲提示包塊消失為止。7例治療均成功，住院時(shí)間8～24天。

2 討論

2.1 病因與診斷 子宮瘢痕妊娠發(fā)生機(jī)制至今還不明確，可能與手術(shù)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷有關(guān)，以后再次妊娠時(shí)妊娠物侵入子宮瘢痕組織。子宮瘢痕妊娠有兩種不同的發(fā)展形式[1]:①羊膜囊種植在瘢痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)；②妊娠囊深深種植在瘢痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)，早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。子宮瘢痕妊娠臨床主要表現(xiàn)為有子宮下段剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，有時(shí)陰道不規(guī)則流血伴下腹痛；需與早孕、先兆流產(chǎn)及其他部位異位妊娠等鑒別。超聲檢查是早期診斷子宮瘢痕妊娠的重要手段。陰道超聲獲得妊娠囊的詳細(xì)資料，膀胱充盈下經(jīng)腹超聲可了解其與瘢痕的關(guān)系，同時(shí)聯(lián)合多普勒可清楚顯示妊娠囊的灌流情況，幫助了解與瘢痕的關(guān)系以及與膀胱的距離。子宮瘢痕妊娠的超聲特征為[2]:①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；②宮腔空虛，未見(jiàn)妊娠物與宮腔連接；③宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見(jiàn)妊娠組織連接；④妊娠物與膀胱間的肌層變薄，分界不清；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線(xiàn)。本院1例誤診為早孕，與超聲醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

2.2 治療 子宮瘢痕妊娠的治療關(guān)鍵是早期診斷，及早治療，一經(jīng)確診需立即住院。治療目的是殺滅胚胎，排除妊娠物，保留生育功能。主要有藥物治療、手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞和聯(lián)合治療等。①藥物治療。MTX是治療異位妊娠的最常用的藥物，可單次劑量和多次劑量用藥。本院采用米非司酮口服加MTX單次肌注治療子宮瘢痕妊娠（其中2例行第二次MTX肌注），效果滿(mǎn)意。但也有報(bào)道藥物治療過(guò)程中存在瘢痕妊娠子宮破裂大出血的危險(xiǎn)，一旦破裂出血，子宮將難以保留。②藥物聯(lián)合羊膜囊抽吸術(shù)。包括MTX肌注加羊膜囊抽吸、氯化鉀囊內(nèi)注射加抽吸并MTX肌注等，抽吸可促進(jìn)妊娠組織的吸收。③手術(shù)治療。清宮術(shù)子宮瘢痕妊娠一旦確診，即使血HCG值很低，早期清宮也可導(dǎo)致大出血；只適用于藥物治療和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后血HCG 值下降、妊娠物小于3cm、距漿膜層大于2mm、彩超血流不豐富者。開(kāi)腹子宮切開(kāi)取胚術(shù)對(duì)于藥物治療和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后血HCG值不降、妊娠物大于3cm、距漿膜層小于2mm、彩超血流豐富者，應(yīng)行局部病灶切除。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種新的治療手段，用新鮮明膠海綿顆粒導(dǎo)入子宮動(dòng)脈，引起血小板凝集形成血栓，閉塞整個(gè)動(dòng)脈管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后一周行清宮術(shù)，特別適合高血HCG 者。內(nèi)鏡取胚治療，是根據(jù)開(kāi)腹子宮切開(kāi)取胚術(shù)而演變的一種方法。腹腔鏡主要用于治療妊娠組織向腹腔和膀胱生長(zhǎng)的病例；宮腔鏡主要用于治療妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)的病例。對(duì)于無(wú)生育要求和緊急情況下大出血者，為了保全生命行子宮切除術(shù)。此法創(chuàng)傷較大，一般不提倡。

[1]張燕科,吳瑞瑾.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治現(xiàn)狀[J].國(guó)際婦產(chǎn)科雜志,2008,10(35):5.

[2]聞喆,劉曉媛.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展[J].生殖與避孕,2008,4:236-237.