段凱 蘇燕玲 胡毅 陳寧 許梓童

冠狀動脈性心臟病的簡稱為冠心?。╟o rona ry h ea r t d isease，CHD），是指冠狀動脈粥樣硬化和（或）功能改變（如痙攣）導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少或中斷而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。我國冠心病的發(fā)病率不斷增加，已成為國人死亡的第一病因[1]。傳統(tǒng)的冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是CAG是一項有創(chuàng)檢查，1.7％的受檢患者可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥如死亡、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等[2]，而且冠狀動脈造影陰性的比例也很高[3]。因此臨床醫(yī)師特別需要一種可靠、無創(chuàng)的冠狀動脈成像方法對冠心病進行早期診斷。近年來隨著多層螺旋CT（mu lti-slice spiral computed tomography，MSCT）心電門控（ECG gating）心臟掃描技術(shù)的發(fā)展，MSCT在冠心病診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文著重討論MSCT診斷冠狀動脈不同程度狹窄的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2008年12月～2009年11月臨床懷疑冠心病，并同期接受64層螺旋CT冠狀動脈造影（com puted tomography coronary angiography，CTCA）及傳統(tǒng)冠狀動脈造影（coronary angiography CAG）的患者的資料，2種檢查時間間隔不超過1個月。其中CTCA檢查病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括不穩(wěn)定臨床情況，對含碘造影劑過敏，嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重肝、腎功能不全，不能配合屏氣的患者。符合標(biāo)準(zhǔn)者共116例，男性72例，女性44例；年齡31～82歲，平均（57.6±12.3）歲。

1.2 CTCA檢查方法

1.2.1 患者檢查前準(zhǔn)備 要求患者檢查前4h禁食。檢查前監(jiān)測患者心率，對于心率＜70bpm的患者可以接受檢查，對于心率≥70bpm的患者囑其口服25～50mg β受體阻斷劑（倍他樂克），30m in后監(jiān)測其心率，若仍≥70bpm繼續(xù)給予25～50mg β受體阻斷劑，但總用藥量≤100mg/d，若患者有β受體阻斷劑的使用禁忌證（Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、失代償性心功能不全、心源性休克和顯著心動過緩、哮喘等）或是患者拒絕服用該藥物，而心律整齊者亦可進行檢查。對所有患者均進行呼吸訓(xùn)練，囑吸氣后屏氣至少10s，多次訓(xùn)練（至少3次）直到患者領(lǐng)會掌握，注意每次吸氣的幅度需保持一致。

1.2.2 掃描技術(shù) 掃描設(shè)備為PHILIPS Brilliance 64層CT機，所有患者均未接受鈣化積分掃描。冠狀動脈成像采用后心電門控心臟掃描模式，使用掃描層厚0.625mm×64i的探測器，球管電壓120～140kV，球管電流600～1000m As/slice，機架轉(zhuǎn)速0.4s或0.5s/360，螺距為0.2或0.24。以5m L/s的速度注射非離子型含碘對比劑碘帕醇（370m g I/m L）50～80m L，在對比劑注射完畢后以相同速度繼續(xù)追加注射30～40m L生理鹽水，以減少因上腔靜脈及右房內(nèi)對比劑濃度過高造成的偽影。使用自動對比劑跟蹤技術(shù)啟動掃描，選取氣管隆突水平做同層動態(tài)掃描，于降主動脈內(nèi)取ROI，當(dāng)ROI內(nèi)CT值達到90Hu的閾值后延時3.8s（機器最小延時時間）啟動掃描。掃描范圍為氣管隆突至心臟膈面，掃描時間為6～10s。

1.2.3 重建技術(shù) 原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.67mm，重建間隔為0.33mm，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)（card iac standard）算法，按照R波后75％R-R間期時相進行重建，重建矩陣為512×512。當(dāng)75％時相重建影像質(zhì)量不佳時，于30％～80％R-R間期內(nèi)間隔5％R-R間期進行重建，從中挑選影像質(zhì)量最佳的時相用于評估并記錄時相。所有患者的冠狀動脈影像均傳輸至EBW工作站進行影像質(zhì)量評估。冠狀動脈顯示的方法包括橫斷面影像（TI）、多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（M IP）、容積重現(xiàn)（VR）。

1.3 傳統(tǒng)的冠狀動脈血管造影檢查方法 116位患者均在我院心內(nèi)科導(dǎo)管室接受CAG檢查。造影設(shè)備為PHILIPS A lloer血管造影機，使用18G穿刺針經(jīng)股動脈穿刺，以5～6F的Guiding Catheter冠狀動脈造影導(dǎo)管分別至于左、右冠狀動脈開口（左冠口使用JL4，右冠口使用JR4）。注射非離子型含碘對比劑碘帕醇（370mgI/m L）后，采集4個投照體位的左側(cè)冠狀動脈影像及3個投照體位的右側(cè)冠狀動脈影像。所有患者的CAG影像均傳輸至EBW工作站。

1.4 影像質(zhì)量評估 按照美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）的分類方法[1]將冠狀動脈分為15段。按照圖像質(zhì)量將冠狀脈的影像質(zhì)量分為三級并分別評分，分級及評分標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級，3分，冠狀動脈血管無偽影，血管輪廓清晰，依據(jù)影像可對冠脈病變進行評估；Ⅱ級，2分，冠狀動脈局部有偽影，或局部冠脈血管輪廓模糊，仍可對冠脈病變進行評估；Ⅲ級，1分，冠狀動脈大部或全程出現(xiàn)偽影，血管輪廓模糊，或是血管顯示中斷，無法評估冠脈病變。根據(jù)以上定義，對冠狀動脈影像質(zhì)量為1級和2級者可以用于冠心病診斷依據(jù)，冠狀動脈影像質(zhì)量為3級者無法作為冠心病診斷依據(jù)。

1.5 冠脈狹窄程度評估 所有患者的冠狀動脈CTA影像均傳輸至EBW工作站，由兩位有1年以上心臟影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師診斷冠狀動脈的病變及狹窄程度。診斷前兩位醫(yī)師均不知道傳統(tǒng)冠狀動脈血管成像的診斷結(jié)果，最終的結(jié)果由兩人商量后產(chǎn)生。CAG影像由一位在冠脈造影診斷方面有5年經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)師進行冠狀動脈狹窄程度的評估。

由于MSCT對于直徑＜2mm的冠狀動脈無法進行可靠評價[2]，故本研究僅對直徑≥2mm的冠狀動脈進行評估。診斷過程分為兩個階段。首先按照AHA 15段分類法剔除直徑小于2mm的冠脈段、因嚴(yán)重鈣化血管腔無法顯示的冠脈段、因偽影血管結(jié)構(gòu)顯示不清的冠脈段，而后進行診斷。第二階段對所有冠狀動脈段進行診斷，包括直徑小于2mm、因嚴(yán)重鈣化血管腔無法顯示及因偽影血管結(jié)構(gòu)顯示不清的冠脈段。

1.6 64層螺旋CT與CAG的比較及評估 以CAG診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別評估64層螺旋CT診斷冠狀動脈（包括所有冠狀動脈和CT可評估冠狀動脈兩個部分）輕度、中度和重度狹窄性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及冠脈鈣化斑、混合斑塊及非鈣化斑病變所致中、重度狹窄的準(zhǔn)確性[3]。

以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10％的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，評估64層螺旋CT診斷冠狀動脈狹窄的符合率。對于冠狀動脈彌漫病變的患者，各種檢查方法對狹窄程度的診斷均在各段冠狀動脈病變最為嚴(yán)重的部位作出。

2 結(jié)果

2.1 64層螺旋CT冠狀動脈成像的可評估情況 按照AHA的冠狀動脈分段法，116位患者冠狀動脈血管段數(shù)為1602段，可評估血管為1488段，可評估率為92.9％。有114段血管在64層螺旋CT影像上無法評估，其中有26段冠脈因心臟運動偽影而無法評估，有18段冠脈因管腔細(xì)小而無法評價，有70段冠脈血管管腔因管壁嚴(yán)重鈣化無法顯示。

表1 64層螺旋CT冠脈成像評估不同程度狹窄性病變的情況分布

2.2 116位患者的CAG診斷情況 CAG對116位患者的所有1602段冠狀動脈進行了診斷評估，其中管腔未見狹窄的血管段為1092段、管腔輕度狹窄的血管段為134段、管腔中度狹窄的血管段為102段、管腔重度狹窄的血管段為274段。在CTCA可評估的1488段冠狀動脈中，管腔未見狹窄的血管段為1015段、輕度狹窄的血管段為129段、管腔中度狹窄的血管段為92段、管腔重度狹窄的血管段為252段。

表2 64層螺旋CT評估冠狀動脈狹窄性病變的準(zhǔn)確性分析（％）

表3 64層螺旋CT精確判斷冠狀動脈狹窄程度的符合程度 [例（％）]

2.3 64層螺旋CT診斷冠狀動脈狹窄病變的準(zhǔn)確性 64層螺旋CT診斷冠狀動脈輕度、中度及重度狹窄的情況見表1。準(zhǔn)確性分析見表2。以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10％的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CT診斷冠狀動脈段狹窄的情況見表3。

3 討論

由于冠狀動脈狹窄程度≥50％（中重度）時才會出現(xiàn)血流動力學(xué)的顯著改變[4]，因此有許多的研究報道了MSCT判斷冠狀動脈≥50％狹窄的準(zhǔn)確性。但是不同程度的冠狀動脈狹窄均有不同臨床意義。一般認(rèn)為重度的冠狀動脈狹窄需要進行置入支架的介入治療。有研究報道[5]，容易引發(fā)急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的不穩(wěn)定斑塊多數(shù)導(dǎo)致冠狀動脈輕中度狹窄（20％～60％）。有學(xué)者認(rèn)為要區(qū)分10％～20％的冠狀動脈狹窄程度差異，需要CT的空間分辨率低于0.3mm[5]，現(xiàn)有設(shè)備尚未達到如此高的空間分辨率，故本研究以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10％的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，著重評價了64層螺旋CT診斷冠狀動脈中度、重度和輕度狹窄的準(zhǔn)確性，也評價了64層螺旋CT對冠狀動脈狹窄進行精細(xì)判斷的準(zhǔn)確性。

本研究中以CAG診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，無論是對符合評估要求的血管還是所有冠狀動脈，64層螺旋CT判斷中度狹窄的敏感性最高（95.7％，86.3％）、判斷重度狹窄的敏感性略低（89.7％，82.5％）、判斷輕度狹窄的敏感性最低（70.0％，67.1％）。64層螺旋CT診斷冠狀動脈中度、重度和輕度狹窄的陽性預(yù)測值依次降低，特別是診斷輕度狹窄時出現(xiàn)較多的假陽性，（陽性預(yù)測值小于40％），因此應(yīng)用64層螺旋CT作出冠狀動脈≤50％狹窄時需謹(jǐn)慎。64層螺旋CT診斷冠狀動脈輕度、中度和重度狹窄的陰性預(yù)測值均較高（＞96％），這與以往的研究相似[6-7]?？梢钥闯?，將不可評估的冠狀動脈納入診斷范圍前后，64層螺旋CT診斷冠狀動脈輕度、中度和重度狹窄的特異性沒有明顯變化，這說明64層螺旋CT作出陰性診斷的可靠性較強。64層螺旋CT判斷冠狀動脈狹窄的陽性預(yù)測值明顯低于陰性預(yù)測值，即64層螺旋CT可能過高估計冠狀動脈的狹窄程度，我們的經(jīng)驗是遇到冠狀動脈有較嚴(yán)重鈣化，診斷冠狀動脈狹窄程度時適當(dāng)?shù)販p去10％～20％。64層螺旋CT容易過高估計冠狀動脈狹窄程度的原因，是造成狹窄的斑塊（特別是含鈣化成分斑塊）的部分容積效應(yīng)遮蔽管腔所致，但筆者認(rèn)為，也不排除CAG由于體位較少不能顯示狹窄切線位而低估病變的可能性。而低估冠狀動脈狹窄的原因主要是管腔內(nèi)造影劑的部分容積效應(yīng)遮蔽了非鈣化斑塊或過高地估計了鈣化或含鈣化成分斑塊的部分容積效應(yīng)。鈣化或含鈣化成分斑塊的出現(xiàn)，既會造成狹窄程度的高估，也會造成狹窄程度的低估（主要是憑經(jīng)驗減去的10％～20％可能減多了。但主要造成狹窄程度的高估，在我們的研究中64層螺旋CT過高估計各種程度狹窄的病變中有60％以上是由鈣化或含鈣化成分斑塊所致，而在過低估計各種程度狹窄病變中此比例不足30％。以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10％的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CT診斷可評估冠狀動脈段狹窄的符合率、高估率和低估率分別為80.9％、13.1％和6.0％，診斷所有冠狀動脈段狹窄的符合率、高估率和低估率分別為79.5％、14.1％和6.4％。因此64層螺旋CT基本能夠?qū)跔顒用}狹窄的程度作出較精確的診斷?？傊?4層螺旋CT是一種有效的無創(chuàng)性的檢測冠狀動脈狹窄的工具。

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