趙 華

事故經(jīng)過

2006年4月22日上午8時左右，山東省東營市某化學有限公司雙氧水車間的操作員張某和許某與操作員朱某像往常一樣，在完成交接班后一起例行巡檢。當他們巡檢完畢準備離開操作間時，突然從操作間外傳來“咝咝”的聲音，接著聽到一聲巨大的爆炸聲，頓時車間內(nèi)濃煙滾滾，情急之下，張某和許某只好從窗口跳下經(jīng)過雨棚落到地上，然后迅速離開現(xiàn)場。事故發(fā)生時，有2名濟南某工藝設備安裝公司的職工正在雙氧水車間4樓拆除墻外管道保溫腳手架（注：與車間內(nèi)的工作無關，是正常的墻外管道保溫維護工作），他們在逃離現(xiàn)場過程中，1人被大火燒死，1人從2樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷。東營市公安消防部門緊急調(diào)動消防救援力量全力撲救，到中午12時左右，大火全部撲滅，該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。這起事故共造成1人死亡、1人受傷，氧化殘液分離器完全報廢，并造成車間內(nèi)各類泵、容器10多臺（套）損毀，車間玻璃及其它輔助設備、設施遭到破壞，直接經(jīng)濟損失達302.63萬元。

事故原因

事故發(fā)生后，山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會和東營市相關部門及有關技術專家立即組成聯(lián)合調(diào)查組，對事故現(xiàn)場進行了勘查，對相關人員進行了調(diào)查取證，經(jīng)過詳細的綜合分析，最終認定該事故是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災事故”，系違規(guī)操作所引起的責任事故。

聯(lián)合調(diào)查組在勘查事故現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)，雙氧水車間內(nèi)氧化殘液分離器罐頂?shù)姆趴臻y是關閉的，而按照操作規(guī)程，氧化殘液分離器排液后必須打開罐頂?shù)姆趴臻y，恰恰是由于放空閥關閉，造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力不能及時有效地卸壓，使之極度超壓，最終導致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環(huán)工作儲槽的管線，致使氫化液氣分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出后發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼、白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而引發(fā)了雙氧水車間的大面積火災。聯(lián)合調(diào)查組詢問后得知，操作員朱某把工作交接給操作員許某和張某之前，未按規(guī)定將分離器內(nèi)的氧化殘液排空，而是準備交給許某和張某處理，但又沒有向他們交代清楚；接過工作后，張某想當然地認為朱某肯定已將分離器內(nèi)的氧化殘液排空，就未按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y，而與張某一同巡檢的許某既沒有去核實分離器內(nèi)的氧化殘液是否排空，也沒有對張某未打開防空閥提出疑義，最終導致了悲劇的發(fā)生。

隨著調(diào)查的深入，聯(lián)合調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，以下幾個因素間接導致了事故的發(fā)生以及事故沒有及時得到控制：

1.公司安全生產(chǎn)目標不夠明確，沒有對安全生產(chǎn)責任制進行層層分解，沒有把安全生產(chǎn)責任書的簽訂具體落實到班組和員工。

2.公司對員工的安全教育和培訓不到位，對員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力、處理不嚴，致使員工缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、思想麻痹，交接班時沒有嚴格按照裝置規(guī)程進行操作，又沒有認真進行核實。

3.公司為了提高雙氧水的質(zhì)量和生產(chǎn)能力，對雙氧水裝置進行技術措施改造，但是沒有按照《危險化學品安全管理條例》的要求報有關部門審批，也沒有經(jīng)過裝置原設計單位的確認。

4.公司消防設備不完善、消防水源不足、自防自救能力差，沒有制訂全面、系統(tǒng)的應急救援預案，平時演練不夠，致使對突發(fā)事故時無法采取有效的措施并及時加以控制。

5.雙氧水裝置原設計單位對氧化殘液分離器的危險性認識不足，沒有在氧化殘液分離器上設計相應的壓力表和自動卸壓裝置。

整改和預防措施

針對這起事故，公司應該采取相應措施，防止同類事故再次發(fā)生。第一，與雙氧水裝置原設計單位溝通，在氧化殘液分離器上設計安裝壓力表和卸壓裝置，確保操作員隨時了解分離器內(nèi)工作壓力的大小，或實現(xiàn)氧化殘液分離器自動卸壓。第二，規(guī)范員工交接班工作，要求在工作交接時，上一班操作員把裝置的工作狀態(tài)向下一班操作員交代清楚，下一班操作員與上一班操作員當面核實裝置運行狀態(tài)，以免留下隱患；而無論上一班工作完成到什么程度，下一班操作員都要及時檢查氧化殘液分離器工作壓力，按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y，防止氧化殘液分離器超壓而發(fā)生爆炸。

這次事故的發(fā)生對其他同類企業(yè)也是一次借鑒，同類企業(yè)應該以此為教訓，在生產(chǎn)過程中做好各項工作：

1.全面落實安全生產(chǎn)責任制，層層分解，具體落實到每個班組、每個員工，并建立嚴格的獎懲考核制度，進一步完善安全組織機構，強化安全管理人員、危險化學品操作人員、特種作業(yè)人員的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

2.進一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面檢查安全、工藝、設備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規(guī)程，加強設備的監(jiān)控管理，嚴格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場巡檢制度。

3.組織員工一絲不茍地做好交接班組工作，嚴格落實各項交接內(nèi)容，包括各種操作規(guī)程檔案、工具數(shù)量和質(zhì)量情況、設備裝置獨有的性能特征、事故隱患規(guī)律、維護經(jīng)驗和技術等，使員工做到認真交接、清楚交接、全面交接，有效杜絕安全事故的發(fā)生。

4.加強消防隊伍建設和業(yè)務培訓，完善各項消防設施，全面提高企業(yè)自防自救能力，根據(jù)企業(yè)具體情況及時修訂危險化學品事故應急救援預案，并定期進行演練，增強企業(yè)應急救援能力。