周裕林

(耒陽(yáng)市中醫(yī)院手術(shù)室 湖南衡陽(yáng) 421800)

微創(chuàng)小切口膽囊切除麻醉處理體會(huì)

周裕林

(耒陽(yáng)市中醫(yī)院手術(shù)室 湖南衡陽(yáng) 421800)

目的 對(duì)比分析微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)中采用全麻和持續(xù)硬膜外麻醉的效果。方法 選取2007年1月至2008年12月在我院進(jìn)行微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)的84例患者,其中42例采用全麻,另42例采用硬膜外麻醉,比較2組麻醉效果。結(jié)果 2組麻醉效果相當(dāng)(P>0.05),但全麻對(duì)患者的心率、MAP變化更大,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 持續(xù)硬膜外麻醉和全麻均能起到較為理想的麻醉效果,而在麻醉管理上,持續(xù)硬膜外麻醉更為簡(jiǎn)便。

微創(chuàng)小切口 膽囊切除 全麻 硬膜外麻醉

膽囊切除手術(shù)在臨床較為常見(jiàn),主要用于膽結(jié)石、結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉等膽囊疾病的治療[1]。微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)自首例成功以來(lái),得到了臨床的廣泛應(yīng)用,僅為3cm左右的小切口,既滿足了患者對(duì)微創(chuàng)的需求,又滿足了對(duì)美觀的需求。而正是因?yàn)樾g(shù)野小,對(duì)醫(yī)生的操作水平和麻醉要求更高。為探討微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)最佳的麻醉方式,特對(duì)全麻和持續(xù)硬膜外麻醉進(jìn)行比較,為臨床麻醉方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組84例病例均為我院2007年1月至2008年12月在我院進(jìn)行微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)的患者,ASAⅠ～Ⅲ級(jí),隨機(jī)分為全麻組和硬膜外組,各42例。全麻組中男26例,女16例,年齡25～81歲,膽結(jié)石28例,結(jié)石性膽囊炎12例,膽囊息肉2例;硬膜外組中男25例,女17例,年齡22～83歲,膽結(jié)石29例,結(jié)石性膽囊炎11例,膽囊息肉2例。2組患者性別、年齡、病癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有的患者在手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查,包括血、尿常規(guī),心電圖,肝腎功能,排除心血管和呼吸系統(tǒng)疾病,且無(wú)手術(shù)禁忌證。進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)血壓、心率、SPO2進(jìn)行測(cè)定并記錄好基礎(chǔ)值,同時(shí)建立好靜脈通路。

全麻組:采用依托咪酯0.3mg/kg+琥珀膽堿1.5mg/kg+芬太尼4μg做麻醉誘導(dǎo),并進(jìn)行氣管插管,以依托咪酯10μg/kg.m in+瑞芬太尼0.3μg/kg.m in+適量濃度的安氟醚維持。觀察麻醉后和術(shù)中患者血壓、心率、SPO2等。

持續(xù)硬膜外麻醉組:以T9-10間隙為穿刺點(diǎn),對(duì)于年齡稍大或者肥胖的患者可選T10-11,采用直入法進(jìn)行硬膜外穿刺,通過(guò)落空感、空氣阻力和氣泡壓縮來(lái)判斷是否進(jìn)入空隙。向頭置導(dǎo)管3cm左右,并用膠布固定,注入2%的利多卡因小劑量進(jìn)行試驗(yàn),無(wú)全脊麻但出現(xiàn)麻醉平面后,再給藥1.5%的利多卡因10m L,注意高齡的患者應(yīng)以少量多次給藥,使麻醉平面控制在T4以上。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察2組麻醉后、切皮和探查膽囊時(shí)心率、MAP、麻醉效果、麻醉起效時(shí)間等。

1.4 麻醉效果評(píng)定

以VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定[2],將麻醉效果分為優(yōu):0分,麻醉效果好,術(shù)中無(wú)疼痛感,患者配合好,無(wú)任何異常肢體動(dòng)作;良:1～3分,術(shù)中患者自感輕微疼痛,但能忍受,手術(shù)能進(jìn)行;可:4～6分,術(shù)中患者疼痛明顯,影響睡眠,但能夠忍受手術(shù)的進(jìn)行;差7～10分,疼痛強(qiáng)烈,無(wú)法忍受,中斷手術(shù),需重新麻醉方可進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

表1 2組麻醉、麻醉起效時(shí)間和清醒時(shí)間比較(±s)

表1 2組麻醉、麻醉起效時(shí)間和清醒時(shí)間比較(±s)

注:與全麻組比較,*P>0.05

表2 2組麻醉前后、切皮和探查膽囊時(shí)血壓、心率、MAP比較(±s)

表2 2組麻醉前后、切皮和探查膽囊時(shí)血壓、心率、MAP比較(±s)

注:與麻醉前比較,*P<0.05;與全麻組比較,#P<0.05

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,用χ2與t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉效果和麻醉起效時(shí)間比較

2組麻醉效果、麻醉起效時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),硬膜外組1例麻醉效果差改為全麻,如表1。

2.2 2組麻醉前后、切皮和探查膽囊時(shí)心率、MAP比較

2組麻醉后心率、MAP均有所下降,切皮和探查膽囊時(shí)全麻組心率、MAP高于硬膜外組,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),如表2。

3 討論

膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù),隨著人們生活水平的不斷提高,人們對(duì)手術(shù)的要求也越來(lái)越高,他們不僅希望手術(shù)高效,同時(shí)也希望其無(wú)痛性和微創(chuàng)性[3]。1982年Dubois首先報(bào)告了小切口膽囊切除術(shù),開(kāi)創(chuàng)了膽囊切除微創(chuàng)術(shù)的先烈,隨后得到臨床廣泛推廣。

3.1 微創(chuàng)膽囊切除術(shù)對(duì)麻醉的要求

雖然微創(chuàng)手術(shù)為患者減輕了創(chuàng)傷,降低了對(duì)生理的干擾,使患者在輕微的痛苦中進(jìn)行手術(shù),促進(jìn)更快康復(fù)和降低治療費(fèi)用,但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)醫(yī)生技術(shù)的要求更高,而且麻醉也是手術(shù)成功的保護(hù)傘。微創(chuàng)膽囊切除術(shù)要求麻醉能夠?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造良好的無(wú)痛、肌松條件,手術(shù)才方可進(jìn)行,因此,手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于麻醉。

3.2 微創(chuàng)膽囊切除術(shù)麻醉方法分析

對(duì)于微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的主要麻醉方式為全麻和硬膜外麻醉,但那種麻醉方式更為安全有效,一直是麻醉界討論的焦點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者支持并使用全麻,通過(guò)阻斷痛覺(jué)向大腦的傳導(dǎo),抑制患者痛覺(jué)意識(shí),讓病人在一定時(shí)間內(nèi)意識(shí)和感覺(jué)完全消失,在接受手術(shù)治療時(shí)毫無(wú)痛苦,尤其適合老人和小孩。但此種麻醉只能抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦,無(wú)法有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激的傳導(dǎo),而且可控性差,一旦進(jìn)入血液不易排除,其麻醉效果依賴于肝腎功能,麻醉深度控制難度大,且對(duì)呼吸循環(huán)有一定程度的抑制。另外有學(xué)者提倡采用硬膜外麻醉,原因在于其阻滯完全,肌松效果好,患者配合度高,而且便于管理,術(shù)后麻醉清醒快,同時(shí)殘余的麻醉藥仍有一定的鎮(zhèn)痛作用。此外,它還能改善高血壓患者的微循環(huán),對(duì)心電圖異常的患者也有一定的治療作用[4],避免全麻插管和拔管諸多不良反應(yīng)和并發(fā)癥,降低治療費(fèi)用,患者更易接受。從表1中可以看出,2種麻醉方法效果和麻醉起效時(shí)間無(wú)差異,與以往研究一致。

3.3 全麻與硬膜外麻醉對(duì)患者的影響

從表2中可以看出,2種麻醉方式麻醉后心率、MAP均有所下降,全麻組在術(shù)中心率增加,而硬膜外麻醉組心率增加慢于全麻組,主要因?yàn)槿槠鞴俨骞?、拔管和手術(shù)的牽拉導(dǎo)致肌體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),使交感神經(jīng)興奮,從而致使腎上腺素、皮質(zhì)醇和血糖濃度增加,繼而表現(xiàn)為血壓、心率加快。而硬膜外麻醉阻滯可抑制交感腎上腺髓質(zhì)發(fā)生傳出的沖動(dòng),降低腎上腺素去甲腎上腺素的分泌,而且能夠緩解應(yīng)激反應(yīng),對(duì)血壓、心率影響較小。切皮時(shí),全面組MAP高于硬膜外組,原因在于硬膜外組麻醉水平維持在T4以上,能夠阻滯大部分交感神經(jīng),因此,MAP變化不明顯。

綜上所述,全麻和硬膜外麻醉均可作為微創(chuàng)小切口膽囊切除的麻醉方法,使用過(guò)程中應(yīng)綜合考慮患者的身體狀況和對(duì)麻醉效果的需求進(jìn)行選擇,一般身體狀況好的年輕患者可選擇硬膜外麻醉,而心肺功能不佳,且身體狀況不佳的老年患者可選擇全麻。但近年來(lái)兩者聯(lián)合使用取得良好效果的報(bào)道也不斷,因此,臨床不排除選擇兩者聯(lián)合。

[1]翟洪濤,闞永豐.復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2007,29(3):458～460.

[2]茅尚清.腹腔鏡膽囊切除全麻與硬膜外麻醉的比較[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,13(4):598～599.

[3]但伶.膽道手術(shù)麻醉方法探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,14 (3):171.

[4]吳莉.直視下微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)的麻醉處理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2008,38(12):1189～1190.

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