王焱平 張欽昌 魯 娟

河南南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南陽(yáng) 473000

舌三針治療卒中性假性延髓性麻痹致吞咽困難療效觀察

王焱平 張欽昌 魯 娟

河南南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南陽(yáng) 473000

舌三針;康復(fù)訓(xùn)練;假性延髓性麻痹;吞咽困難

假性延髓性麻痹(pseudobular palsy,PBP)又稱(chēng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性延髓麻痹,因雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損所致,臨床表現(xiàn)為受延髓支配的肌肉癱瘓或不全癱瘓,如軟腭、咽喉、舌肌運(yùn)動(dòng)困難,吞咽、發(fā)音、講話困難,無(wú)肌肉萎縮,咽反射存在,下頜反射增強(qiáng),可出現(xiàn)強(qiáng)哭、強(qiáng)笑及錐體束征。PBP既是腦中風(fēng)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,又是常見(jiàn)的死亡原因。嚴(yán)重者只能靠鼻飼和輸液維持生命,嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。筆者從2009-11開(kāi)始觀察了128例臨床確診為卒中假性延髓性麻痹致吞咽困難的住院患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部128例患者均為南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009-11～2010-10住院的患者。依據(jù)患者初診時(shí)假性延髓性麻痹的情況,根據(jù)石氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]將患者的臨床癥狀評(píng)分分為輕度(15～21分)、中度(8～14分)、重度(1～7分)三等級(jí)。在每一個(gè)組段,依患者首次就診先后順序,隨機(jī)分為舌三針治療組和康復(fù)訓(xùn)練組各64例。2組患者治療前性別、年齡、病情、發(fā)病次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者性別、年齡、病情、發(fā)病次數(shù)比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1994年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所定各類(lèi)腦血管病要點(diǎn)中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。卒中性假性延髓性麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)內(nèi)較權(quán)威的石氏標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合上述病癥診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡40～80歲且臨床癥狀積分1～21分的患者均可納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管病者;(2)合并心、肺、肝、腎、腦功能衰竭者;(3)老年精神病患者及嚴(yán)重干擾本病觀察的患者;(4)假性延髓性麻痹臨床癥狀積分21分以上或?yàn)?分者。

2 方法

2.1 觀察指標(biāo) 假性延髓性麻痹臨床癥狀積分[2]：按照標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)分為28分,入院基礎(chǔ)分應(yīng)不超過(guò)21分。療效評(píng)定根據(jù)入院基礎(chǔ)分進(jìn)行。洼田飲水試驗(yàn)[2]：痊愈：吞咽障礙消失,飲水試驗(yàn)1分;有效：吞咽障礙消失,飲水試驗(yàn)2分;無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著,飲水試驗(yàn)未達(dá)2分者。

2.2 一般治療 2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,包括脫水、降壓、抗血小板聚集、腦保護(hù)、改善微循環(huán)、控制血糖、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的針灸治療等。

2.3 電針治療組 主穴：舌三針(上廉泉穴及其左右旁開(kāi)0.8寸同身寸)。操作：選用華佗牌28號(hào)針灸針,依患者胖瘦等體質(zhì)情況不同,選擇適宜長(zhǎng)度的針具及針刺深度,針刺得氣后,接通G 6805型電針治療儀,選取連續(xù)波,頻率為10～50 Hz,留針 30m in。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練治療組 根據(jù)吞咽功能評(píng)價(jià)結(jié)果,選擇相應(yīng)的促通訓(xùn)練法。(1)舌做前伸、后縮、側(cè)方按摩頰、清潔牙齒、卷動(dòng)等主動(dòng)活動(dòng),同時(shí)用壓舌板在舌上進(jìn)行壓、滑動(dòng)等刺激或舌抵壓舌板練習(xí)抗阻運(yùn)動(dòng);(2)吞咽動(dòng)作訓(xùn)練使用冰凍棉簽蘸少許水,輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,患者接受寒冷刺激后即可自動(dòng)進(jìn)行吞咽動(dòng)作,3次/d;(3)呼吸控制訓(xùn)練;(4)階段性攝食訓(xùn)練：一般先用膠凍樣食物進(jìn)行訓(xùn)練,逐漸過(guò)度到糊狀食物、固體食物。

兩種治療方案均為每天治療1次,治療2周,療程結(jié)束評(píng)定療效。重度吞咽障礙則需在胃管鼻飼的前提下進(jìn)行針刺或康復(fù)治療。

3 結(jié)果

2組臨床療效比較見(jiàn)表2,洼田飲水試驗(yàn)比較見(jiàn)表3。

表2 2組臨床療效比較 [例(%)]

表3 2組洼田飲水試驗(yàn)比較 [例(%)]

由表2、3可知舌三針治療組在臨床療效及洼田飲水試驗(yàn)中的療效均優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組。

4 討論

假性延髓性麻痹致吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥,常以鼻飼或胃造口成形術(shù)來(lái)維持患者的生命,但易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和咽、喉、腭、舌肌廢用性萎縮,不利于吞咽功能的恢復(fù)。同時(shí),患者因生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,產(chǎn)生消極心理,導(dǎo)致病死率增高。事實(shí)上本病大多為可逆性,經(jīng)過(guò)積極治療,大部分可以恢復(fù)。

目前,臨床上治療此病有針灸、康復(fù)、手術(shù)、藥物等方法。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,電針治療此病的可能機(jī)制為：改善椎基底動(dòng)脈的血流供應(yīng),減輕自由基損傷,促進(jìn)沒(méi)有完全失去功能或在抑制狀態(tài)下的神經(jīng)纖維再生和修復(fù)且能加速神經(jīng)沖動(dòng)傳遞,從而使神經(jīng)功能得以恢復(fù)[3-4];針刺后通過(guò)擴(kuò)張血管,增加腦血流灌注,降低血液黏聚凝滯狀態(tài),促進(jìn)微循環(huán),改善腦細(xì)胞新陳代謝;針刺廉泉穴可恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,使其重建吞咽功能[5]。本研究證實(shí)舌三針治療組在臨床癥狀積分及洼田飲水試驗(yàn)中的療效均優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組。針刺患處可直接刺激咽部肌群,以加強(qiáng)局部的血液循環(huán),刺激感受器,形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激作用,促進(jìn)吞咽反射弧重建與恢復(fù);此外在連續(xù)的脈沖電流的作用下,舌肌和咽喉部肌肉被動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù),從而使吞咽動(dòng)作得以協(xié)調(diào)和改善。在電針治療儀連續(xù)脈沖作用下的舌頭快速被動(dòng)運(yùn)動(dòng),比康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)促通作用和神經(jīng)元再塑作用更充分,故大大加速了反射弧的重建。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1997,17(5)：312-315.

[2]北京市衛(wèi)生局.物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)科診療常規(guī)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002：156-157.

[3]許能貴,馬勤耘,許冠蒸,等.電針對(duì)局灶性腦缺血大鼠腦血流量、腦組織水含量、SOK、MDA的影響[J].針刺研究,1998,23(3)：175-178.

[4]陳興華,賴新生.針刺治療中風(fēng)性假性延髓性麻痹的臨床療效及作用機(jī)理研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(5)：369-371.

[5]董軍立,席剛明,周少華,等.風(fēng)池配合廉泉穴針灸治療腦卒中后假性延髓性麻痹32例[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(1)：38-39.

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1673-5110(2011)09-0083-02

(收稿 2011-04-05)