馮 斌 蔡 明 孫印臣 李志波 朱紅玉 韓樹生 袁進(jìn)國 曹臧柱 劉福增

解放軍第二五一醫(yī)院功能微創(chuàng)神經(jīng)外科 張家口 075000

腦室鏡腹腔鏡綜合輔助腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水臨床分析

馮 斌 蔡 明 孫印臣 李志波 朱紅玉 韓樹生 袁進(jìn)國 曹臧柱 劉福增

解放軍第二五一醫(yī)院功能微創(chuàng)神經(jīng)外科 張家口 075000

目的探討在腹腔鏡、腦室鏡綜合輔助下對腦積水進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥方面有何優(yōu)勢,并與腦室鏡輔助下進(jìn)行、腹腔鏡輔助下進(jìn)行和傳統(tǒng)手術(shù)相比。方法對2003-01～2009-05 383例腦室腹腔分流術(shù)進(jìn)行回顧性分析,所有病例均用分流管,其中67例在腹腔鏡、腦室鏡鋪助下進(jìn)行,98例在腹腔鏡輔助下進(jìn)行,87例在腦室鏡輔助下進(jìn)行,131例為常規(guī)手術(shù)治療。并對所有患者進(jìn)行1～2 a的隨訪,觀察術(shù)后分流管堵塞率,術(shù)后感染發(fā)生率。結(jié)果腹腔鏡+腹腔鏡組感染率4.5%,腦室鏡組感染率4.6%,腹腔鏡組感染率4.1%,傳統(tǒng)手術(shù)組感染率4.6%,4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分流管梗阻率腹腔鏡+腹腔鏡組1.4%,腦室鏡組5.1%,腹腔鏡組3.4%,傳統(tǒng)手術(shù)組16.0%,4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在腹腔鏡、腦室鏡綜合輔助下對腦積水進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)安全可靠,與常規(guī)乎術(shù)相比降低了分流管梗阻的發(fā)生率,從而改善預(yù)后且延長分流管有效作用時(shí)間。

腦積水;腦室鏡;腹腔鏡;分流術(shù)

腦積水是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病。腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦積水的常規(guī)方法之一,但也是神經(jīng)外科失敗率最高的手術(shù)之一[1]。手術(shù)失敗的主要原因在于其術(shù)后并發(fā)癥多,以分流管堵塞最常見,可發(fā)生于分流術(shù)后任何時(shí)間,因堵管再手術(shù)者占總再手術(shù)者的82%[2]。我科自2003-01～2009-05在肝膽外科的配合下,67例患者在腹腔鏡、腦室鏡綜合輔助下進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù),98例在腹腔鏡輔助下進(jìn)行,87例在腦室鏡輔助下進(jìn)行,131例為常規(guī)手術(shù)治療。我們對上述4組病例的隨訪結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和對比,現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 383例,男 237例,女 146例,年齡2～60歲,平均36.8歲。術(shù)前病程 10 d～2 a。臨床癥狀多表現(xiàn)為輕重不等頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等顱內(nèi)高壓征,其他表現(xiàn)有運(yùn)動障礙、智力減退、大小便失禁、幼兒頭圍異常增大等。均已根據(jù)臨床癥狀、CT檢查明確診斷。按術(shù)式將患者分為4組：腦室鏡+腹腔鏡組、腦室鏡組、腹腔鏡組、傳統(tǒng)手術(shù)組。4組年齡、性別、手術(shù)次數(shù)、入路及所使用分流管種類及腦積水可能病因構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均在詳細(xì)了解4組手術(shù)的方法、預(yù)后及費(fèi)用等情況后,由患者或其家屬選擇是否采用腦室鏡或腹腔鏡輔助進(jìn)行分流手術(shù)。4組手術(shù)均于全麻下進(jìn)行,術(shù)后均常規(guī)予以抗感染、支持等治療。術(shù)后定期隨訪,定時(shí)復(fù)查頭顱CT,如臨床表現(xiàn)有變化,則隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。4組平均隨訪時(shí)間(15±5.6)個(gè)月,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 腦室鏡+腹腔鏡組在腦室鏡輔助下手術(shù),患者行氣管內(nèi)插管,全麻下行顱骨鉆孔,于冠狀縫前1.0 cm、中線旁2.0～3.0 cm十字形切開硬膜,將帶導(dǎo)芯的鏡鞘插入側(cè)腦室,拔出導(dǎo)芯,將腦室鏡插入鏡鞘,觀察腦室內(nèi)結(jié)構(gòu),并將腦室鏡尖端推進(jìn)至同側(cè)腦室額角,離脈絡(luò)叢組織約1.0 cm處;固定鏡鞘,緊貼鏡鞘外壁,沿窺鏡平行方向,將腦室-腹腔分流管腦室端帶導(dǎo)芯穿刺置入,直至分流管尖端位于額角,與腦室鏡尖端位置相當(dāng);拔出內(nèi)鏡,退出腦室鏡時(shí),繼續(xù)觀察腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)有無損傷及分流管位置有無移動后,固定分流管。枕頸交界處及劍突下行2 cm小切口,通過皮下隧道將腦室-腹腔分流泵置于頸部,將分流管腦室端、腹腔端與閥門及儲液囊連接。繼續(xù)打通皮下隧道至劍突下,并導(dǎo)入腦室-腹腔分流管腹腔端,確認(rèn)有腦脊液單向流出后連接分流裝置,備用。于臍下置入10 mm Trocar建立人工氣腹,二氧化碳?xì)飧箟毫Γ?2 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm置入5mm T rocar,劍突下4 cm處置入10 mm Trocar作為操作孔,并將帶有10 cm縫線的彎針經(jīng)套管轉(zhuǎn)換器送入腹腔。經(jīng)由此套管將腦室-腹腔分流管的腹腔端引流管送入腹腔,于腔鏡監(jiān)視下將引流管尖端推至右隔下,并將管壁縫扎固定于肝圓韌帶上,按壓分流泵,觀察腦脊液流出通暢后,解除氣腹,結(jié)束手術(shù)。關(guān)閉頭部、頸枕部及腹部切口。

腦室鏡組：腦室鏡輔助下的腦室內(nèi)置管,方法同腦室鏡+腹腔鏡組。其腹部置管手術(shù)步驟同常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)。腹腔鏡組：常規(guī)手術(shù)方法腦室內(nèi)置管,其腹部置管手術(shù)步驟同腦室鏡+腹腔鏡組。傳統(tǒng)手術(shù)組常規(guī)行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。4組術(shù)后都常規(guī)應(yīng)用抗生素,以預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對4組的主要術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后感染、分流管堵塞的發(fā)生率進(jìn)行比較,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。對所有的病例進(jìn)行 1～2 a的隨訪,統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡+腹腔鏡組感染率4.5%,腦室鏡組感染率4.6%,腹腔鏡組感染率4.1%,傳統(tǒng)手術(shù)組感染率4.6%(P＞0.05)。分流管梗阻率腹腔鏡+腹腔鏡組1.4%,腦室鏡組5.1%,腹腔鏡組3.4%,傳統(tǒng)手術(shù)組16.0%(P＜0.05)。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討論

由于腦室-腹腔分流術(shù)療效確切,對交通性和非交通性腦積水均適用,已成為腦積水主要的治療方法。但分流管阻塞的并發(fā)癥發(fā)生率高,限制了進(jìn)一步使用。

目前,大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用腦室鏡、腹腔鏡分別輔助下行分流管置管,少有在腦室鏡、腹腔鏡綜合輔助下進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)治療的報(bào)道[3]。本研究對6 a內(nèi)在本院進(jìn)行的共383例次腦室-腹腔分流術(shù)分組進(jìn)行了分析,結(jié)果表明用腦室鏡及腹腔鏡輔助下行腦室-腹腔分流術(shù)可減少分流管堵塞的發(fā)生率,從而明顯改善了分流手術(shù)的有效作用時(shí)間,與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道基本一致[4-5]。在手術(shù)感染的幾率上,4組無明顯差異。隨訪資料和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,充分印證了腦室鏡及腹腔鏡輔助下置管的優(yōu)越性。

研究表明,肝膈間隙為膈肌腹腔面和肝膈面組成光滑面無網(wǎng)膜腔隙,分流管末端固定于此,不易被游離的網(wǎng)膜包繞、阻塞,可以明顯降低分流術(shù)后梗阻率[6]。應(yīng)用腦室鏡輔助手術(shù),可直接觀察腦內(nèi)標(biāo)志性結(jié)構(gòu),將分流管準(zhǔn)確放置在遠(yuǎn)離脈絡(luò)叢的部位,還可避免將分流管置于腦室內(nèi)囊性部位,或?qū)е鹿Ｗ栊圆课弧Ｒ虼?腦室鏡輔助置管可以有效地避免脈絡(luò)叢堵塞分流管,或在置管過程中損傷腦室額角附近的室管膜,從而減少腦室端梗阻的發(fā)生機(jī)會。

隨著神經(jīng)外科進(jìn)入“微侵襲”時(shí)代,內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)逐漸普及、成熟,內(nèi)鏡技術(shù)已被熟練的應(yīng)用到神經(jīng)外科臨床。內(nèi)鏡技術(shù)能在確保治療效果的前提下,減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短住院時(shí)間,減少并發(fā)癥和病死率[7]。腦室鏡及腹腔鏡在側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)中各有其不能相互取代的優(yōu)勢,把它們結(jié)合起來應(yīng)用,將會起到事半功倍的作用,提高手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥,亦符合微侵襲神經(jīng)外科的要求[8]。腦室鏡及腹腔鏡綜合輔助下行腦室-腹腔分流術(shù)將會是未來腦積水治療的趨勢。

[1]D rake JM,lantosca M R.Current systems for cerebrospinal fluid shun ting andmanagement of pediatric hydrocephalus：endoscopic and image-guided su rgery in hydrocephalus[M]//Schmidek HH,ed.Operative Neurosurgical Techniques.Marion：W.B.Saunders,2000：573-594.

[2]Piatt JH,Jr.Carson CV.A search for determ inationsof cereb rospinal fluid shunt survival：retrospective analysis of a 14-year institu tional experience[J].Pediatr Neu rosurg,1993,19(5)：233-241.

[3]Graff-Radfo rd NR.Normal pressure hydrocephalus[J].Neurol Clin,2007,25(3)：809-832.

[4]Villavicen cio A T,Leveque JC,M cGirt M J,et al.Com parison of revi-sion rates following endoscopically versusnonendoscopically placed ventricu lar shunt catheters[J].Surg Neu rol,2003,59(5)：375-379.

[5]Theodosopoulos PV,Abosch A,M cDermott MW.Intraoperative fiber-optic endoscopy for ventricu lar catheter insertion[J].Can JNeu rolSci,2001,28(1)：56-60.

[6]Zhang QL,Liu YG,Song T,et al.Clinical improvement and application of surgicalmethods for hydrocephlus[J].Chin J Neurosu rg,2004,20：80-83.

[7]尹先印.腦室-腹腔分流術(shù)臨床治療體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(2)：103-104.

[8]張慶林,劉玉光,宋濤,等.腦積水外科治療方法的改進(jìn)與臨床應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20：80-83.

R742.7

B

1673-5110(2011)09-0080-03

(收稿2011-04-03)