孫連生 孟勝君 孫清森 周國慶 蘭 濤 王桂華 南方醫(yī)科大學附屬滄州市人民醫(yī)院

1 肝膽外科 2 神經(jīng)內(nèi)三科,河北省滄州市 061000

Glinsson蒂橫斷式肝切除術8例報告

孫連生1孟勝君2孫清森1周國慶1蘭 濤1王桂華1南方醫(yī)科大學附屬滄州市人民醫(yī)院

1 肝膽外科 2 神經(jīng)內(nèi)三科,河北省滄州市 061000

肝癌 手術治療 肝切除

肝切除術是治療原發(fā)性肝癌的主要方法之一[1],在實施肝切除時,如何盡最大限度地減少出血和防止腫瘤肝內(nèi)播散是人們所關心的兩個問題。我科自2009年1-9月應用Glinsson蒂橫斷式肝切除技術完成8例肝切除術,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例,男5例,女3例,年齡45～69歲,術前肝功能分級、腫瘤部位、手術方式、術中出血量、術中輸血量,見表1。本組患者均預后良好,無死亡。

表1 本組患者的術前、術中情況

1.2 手術方法 手術在全麻下進行,取右肋緣下或上腹部“人”字形切口進腹,應用懸吊拉鉤增加顯露。充分暴露肝門,首先切斷Glisson蒂而后再行肝切除,具體分述如下：(1)左外葉切除：切斷并上提肝圓韌帶,沿肝圓韌帶左側(cè)分離肝實質(zhì),解剖出供應Couinaud第Ⅲ段的三級分支(即Glisson蒂)一般有兩支,分別切斷結扎。繼續(xù)向肝門部分離,顯露供應Couinaud第Ⅱ段的三級分支,切斷結扎。左外葉失去血供,肝臟顏色變暗,沿分界線斷肝,完成左外葉切除。(2)左內(nèi)葉切除：左內(nèi)葉切除需首先切除膽囊,向外上方牽拉肝圓韌帶,于肝圓韌帶右側(cè)分離肝實質(zhì),解剖出供應左內(nèi)葉的三級分支(一般有三支)分別切斷結扎,左內(nèi)葉顏色變暗,沿兩個邊緣分別斷肝,完成左內(nèi)葉切除,肝臟可見兩個斷面,右側(cè)斷面肝中靜脈主干清晰可見。(3)左半肝切除：切除膽囊,游離肝圓韌帶,暴露第一肝門,分離臍部肝實質(zhì)顯露左肝Glisson蒂,切斷結扎,左半肝顏色變暗,沿肝臟變色邊緣斷肝完成左半肝切除。注意分離左肝Glisson蒂為關鍵步驟,盡量遠離肝門在臍部肝實質(zhì)內(nèi)分離,以免損傷供應尾狀葉的Glisson蒂。(4)右后葉切除術：游離肝圓韌帶,切除膽囊,從膽囊深面隱窩入肝或想象著與膽囊頸的垂直線方向入肝,分離右后葉的Glisson蒂,切斷結扎Glisson蒂,右后葉變色,沿變色邊緣斷肝切除右后葉。在切肝的過程中應行Pring le法肝門阻斷來控制出血,對于嚴重肝硬化患者可選擇交替阻斷Glisson蒂以減輕肝損害。如行右后葉、左內(nèi)葉或左半肝可選擇阻斷右前葉Glisson蒂。而行右前葉切除時,需交替阻斷左半肝及右后葉Glisson蒂。

2 討論

Glisson系統(tǒng)是由門靜脈、肝動脈和膽管組成,在肝外部分三者被結締組織和腹膜包裹在一起入肝,在肝內(nèi)門管三聯(lián)與其肝外部分是具有相同的解剖結構。包裹肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的膜稱Glisson鞘。肝十二指腸韌帶構成Glisson系統(tǒng)的主干,在肝門部分為兩個初級分支(即右門管三聯(lián)和左門管三聯(lián))左分支延伸為橫部后移行為臍部。在肝門部Glisson系統(tǒng)三大分支開口及若干尾狀葉Glisson系統(tǒng)開口均起始于肝門部,然后延伸進入肝實質(zhì)。在肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)三大分支又分別分出若干三級分支,每一個三級分級供應的肝臟稱錐形單元,其基底位于肝表面,尖端指向三級分支的起始部,每一個肝葉由若干錐形單元構成,錐形單元是構成Glisson系統(tǒng)三級分支可被解剖性切除的最小單位[2]。Glisson蒂橫斷式肝切除術正是基于以上解剖學基礎,將門管三聯(lián)作為一個結構切斷結扎,而后再行肝實質(zhì)切開。日本Takasaki教授早在1984年就開展了這種手術,用這種方法已實施了近2 000例肝切除術。于1986年Takasaki根據(jù)Glisson系統(tǒng)提出肝臟分段的新概念, Glisson系統(tǒng)的三大分支表示肝臟的右段(相當于Healey分法中的右后葉)、中段(右前葉)和左段(左半肝),每一肝段占肝臟總體積的30%尾狀葉占剩余的10%。三大分支及尾狀葉分支均可通過肝門解剖并安全切斷結扎,再行相應的肝葉或肝段切除。通過阻斷肝蒂切開肝實質(zhì),在肝內(nèi)切斷結扎一個或多個三級分支,可行一個或多個錐狀單元切除。這種方法是徹底的解剖性肝葉或肝段切除。

西方國家的肝切除多用于轉(zhuǎn)移性肝癌,肝切除一般是指肝葉切除,其標準做法是在肝門部解剖,切開Glisson膜,分別結扎、切斷肝動脈、門靜脈及膽管,肝臟顏色變暗后再沿變色邊緣切開肝實質(zhì),完成右半肝或左半肝的切除[3]?？梢娺@種方法同Glisson蒂橫斷式肝切除相比較為復雜。我國的肝切除多用于原發(fā)性肝癌,因患者有不同程度的肝硬化,肝切除多為不規(guī)則性肝切除,即局部切除[4],肝臟血流控制方法多采用Pringle法,肝門阻斷后,距腫瘤邊緣2cm切開肝實質(zhì)完成腫瘤局部切除,最后解除肝門阻斷,這種方法未能做到解剖性肝切除,可能遺留病灶,另外,術中擠壓病灶可能導致腫瘤的肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移,完全肝門阻斷對肝臟功能影響大。

筆者應用Glisson蒂橫斷式肝切除技術體會如下：(1)在肝門部肝實質(zhì)內(nèi)解剖Glisson蒂并不困難,因為不切開Glisson鞘,故不會出現(xiàn)血管膽管損傷,安全,快速。(2)Glisson蒂橫斷后,被切除的肝葉或肝段界限明顯,可做到解剖性切除。(3)目前公認原發(fā)性肝癌通過門靜脈轉(zhuǎn)移,術中擠壓腫瘤可能發(fā)生肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移[5],Glisson橫斷后,既可做到解剖性切除,避免遺留病灶,又可防止腫瘤肝內(nèi)播散。(4)出血明顯減少,對肝功能影響小。Glisson蒂橫斷后,被切除的肝臟失去了血供,再通過選擇性阻斷鄰近肝蒂的方法,出血量明顯減少,因為不是全肝門阻斷,避免了肝臟缺血再灌注損傷,故對肝功能影響較小。(5)肝段的新分類方法完全根據(jù)解剖為基礎,簡單實用,與手術能完美結合。

本組患者僅是Glisson橫斷式肝切除技術的初試,需不斷積累病例,并探索多個錐狀單元切除技術,使這種手術方式得到完善,也希望肝臟外科同道們不妨一試。

[1] 程樹群,吳孟超.原發(fā)性肝癌綜合治療進展〔J〕.中華肝膽外科雜志,2009,(4)：241-243.

[2] Ken Takasaki,主編.Glisson蒂橫斷式肝切除術〔M〕.呂毅,李宗芳,等,主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1-21.

[3] Ch ristoph E,Broelsch,原著.肝臟外科手術圖譜〔M〕.高志清,杜建軍,主譯.西安：世界圖書出版公司,1996：8-40.

[4] 湯釗猷,余業(yè)勤.原發(fā)性肝癌〔M〕.第2版.上海：上?？茖W技術出版社,1999：286-292.

[5] 黃金球,彭民浩,鄒全慶,等.原發(fā)性肝癌切除術后早期復發(fā)高危因素分析〔J〕.中國實用外科雜志,2009,(5)：418-420.

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1001-7585(2011)10-1164-02

2011-02-27

(編輯羽飛)