黃喜順 邱耀輝 吳義森 廈門大學(xué)附屬解放軍第175醫(yī)院,福建省漳州市 363000

我國健康保險與健康管理結(jié)合模式的探討

黃喜順 邱耀輝 吳義森 廈門大學(xué)附屬解放軍第175醫(yī)院,福建省漳州市 363000

健康管理 健康保險 結(jié)合模式

目前中國保險市場的現(xiàn)狀是,國內(nèi)保險公司主要通過與獨立的第三方健康管理機構(gòu)進行合作,以購買外包服務(wù)項目為主、自建服務(wù)項目為輔的方式,向客戶提供健康管理服務(wù),服務(wù)內(nèi)容包括健康咨詢、健康體檢、健康評估、預(yù)約掛號、專家健康講座、生活方式指導(dǎo),甚至養(yǎng)生調(diào)理食品等。但是,一方面國內(nèi)健康管理尚處于起步階段,切實有效的健康管理服務(wù)給力還不夠;另一方面,健康保險也處于初創(chuàng)階段,如何將健康管理整合到保險公司的經(jīng)營中,還沒有切實可行的模式。因此,健康保險和健康管理的結(jié)合形式仍很粗淺,健康管理主要還是為開展業(yè)服務(wù)的營銷工具,其對于醫(yī)療費用風(fēng)險的控制作用尚不明顯,難以核算健康管理對保險公司所帶來的收益。因此,目前的健康管理只是健康保險的“錦上添花”[1],健康管理手段成為銷售噱頭。

1 健康管理行之有效,但發(fā)展遭遇障礙

1.1 保障人群有限 在總?cè)丝?3億的人群中,參加各類社會醫(yī)療保險的人群占總?cè)巳旱谋壤s為22.2%,參加商業(yè)健康保險的人群約為7.6%,而無保險的自費人群達70.3%。城鎮(zhèn)享有各類健康保險的人群,僅占總?cè)巳旱?9.6%,農(nóng)村約有80%以上的人群無任何健康保險[1]。

1.2 保障服務(wù)不足 我國城鄉(xiāng)居民患者中,未就診比例高達48.9%,應(yīng)住院而未住院率也到了29.6%。因病致貧、因病致殘、因信息不對稱導(dǎo)致不合理用藥、不合理診療現(xiàn)象嚴重。

1.3 保障費用有限 據(jù)不完全統(tǒng)計,2002年,我國的醫(yī)療費用支出約5 600億,其中個人支出的醫(yī)療費用約3 744億。到2005年,全國醫(yī)療保險基金收入也只有約1 378億元,商業(yè)保險更少,不到社保的五分之一。但中國疾病經(jīng)濟負擔達到了1.2萬億元(2003年)[2],增長速度高于國民生產(chǎn)總值的增長速度,實現(xiàn)國民健康與經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展任重道遠。

1.4 保障形式單一 就服務(wù)提供及費用保障的內(nèi)容和形式看,主要還是集中在保大病、急性病等的服務(wù)提供和費用補償上,提供預(yù)防保健服務(wù)、便利服務(wù)和長期的疾病管理服務(wù)體系和保障服務(wù)還很不完善。不僅是提供這類服務(wù)的公共社會機構(gòu)缺乏,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全,而且保險保障基本不涉及這類服務(wù)領(lǐng)域,也不為這類服務(wù)買單,使得真正享受到的預(yù)防保健服務(wù)(除接種疫苗外)、長期健康干預(yù)服務(wù)和診療便利服務(wù)的人群還很少,健康服務(wù)的可及性和健康服務(wù)的利用度長期得不到改善與提高。

2 健康保險發(fā)展較快,但仍存在瑕疵

2.1 保險產(chǎn)品單一,人才缺乏,創(chuàng)新能力有限 保險產(chǎn)品單一,缺乏人才和創(chuàng)新能力是我國健康保險業(yè)始終得不到長足進步的重要原因。我國保險業(yè)創(chuàng)新能力差,保險品種少,難以滿足人們的需要。保險業(yè)其實就如同制造類企業(yè)一樣,誰的產(chǎn)品好,更新的快,符合現(xiàn)代人的口味,誰就能占有市場獲得利潤。保險產(chǎn)品創(chuàng)新能力的高低是體現(xiàn)一家保險公司競爭力強弱的重要標志,是保險公司的生命力所在。

2.2 懼怕道德風(fēng)險,保費偏高 醫(yī)療服務(wù)有其特殊性,無論是投保人還是健康保險公司對醫(yī)療過程中費用的發(fā)生都有不可控性。因此,健康保險公司出于對醫(yī)療費用失控風(fēng)險和投保過程道德風(fēng)險的擔憂,在設(shè)計險種時往往會首先考慮風(fēng)險控制,從而使得商業(yè)健康保險費率居高不下[3]。

2.3 客戶保險意識淡薄,參保意識不強 保險意識淡薄,參保意識不強是導(dǎo)致我國保險業(yè)得不到長足發(fā)展的一個重要原因?！巴侗Ｈ菀住⑺髻r難,收錢迅速、賠款拖拉”的現(xiàn)象廣泛存在,大家經(jīng)?？梢月牭健⒖吹奖ｋU公司拒絕賠付的相關(guān)報道并由此引發(fā)了糾紛甚至官司的事件;這點在很大程度上扼殺了投保人參保的積極性。保險業(yè)不誠信的現(xiàn)象使越來越多人已經(jīng)或逐漸對保險失去了應(yīng)有的信任感,認為“保險”并不保險。隨著我國貧富差距的進一步加大,占絕大多數(shù)的平民階層由于收入有限,很難有多余的資金來購買保險。因此,人們的參保意識不可能強。

3 健康管理與健康保險相結(jié)合

要實現(xiàn)健康管理與健康保險的結(jié)合,主要做兩項工作：一是要延伸和擴展對客戶實施的健康服務(wù),二是要對健康診療的各個環(huán)節(jié)和內(nèi)容上實施全程化的風(fēng)險管理。上述兩項工作構(gòu)成了健康管理體系的核心任務(wù)：健康指導(dǎo)和診療干預(yù)。為此,需要完成以下工作。

3.1 搭建良好的運營和服務(wù)支持平臺 這個平臺主要包括合作醫(yī)院、醫(yī)師隊伍、其他醫(yī)療衛(wèi)生組織網(wǎng)絡(luò)體系、服務(wù)與管理體系、標準化體系等。

3.2 建立一整套服務(wù)體系 它包含了從健康、亞健康、疾病到診療、康復(fù)等全程的咨詢、指導(dǎo)、評估與干預(yù)等健康管理服務(wù)流程,以及從健康咨詢、健康維護到就診服務(wù)、診療管理等全面的服務(wù)計劃。

3.3 建立健康診療風(fēng)險控制模式 從疾病發(fā)生風(fēng)險、就診行為風(fēng)險和診療措施風(fēng)險等方面,進行健康診療信息收集,客戶和服務(wù)提供者的健康、診療服務(wù)行為和費用方面的風(fēng)險評估,大病、慢性病、診療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)提供者、診療服務(wù)數(shù)量和費用等方面的干預(yù)措施。

4 雙贏模式的可行性分析

4.1 對健康管理而言 健康管理事業(yè)需要保障的形式支持,才能得到社會更好的認同。客戶雖然對健康保險需求很高,但越來越關(guān)注在醫(yī)療費用補償同時的健康需求保障問題。如果缺乏健康保險經(jīng)營者的支付,客戶自然在享受健康管理的必要性和緊迫性上猶豫不決,也沒有更好的激勵機制,促使他們主動地關(guān)注自己日常的健康生活。

4.2 對健康保險公司而言 需要建立健康診療活動的事前、事中和事后全過程的管理和服務(wù),才能滿足客戶的更加迫切的健康服務(wù)需求,才能有效控制經(jīng)營風(fēng)險。他們有機的結(jié)合,能夠充分發(fā)揮其雙重效用：一方面是實施專業(yè)化的健康服務(wù),促進風(fēng)險控制效果的提高和客戶滿意度;另一方面是進行專業(yè)化的健康診療風(fēng)險控制,為服務(wù)的更加全面、合理和針對性提供有力保障[4]。

5 探索中前進

健康管理的理念先進,并被普遍接受,人們對健康服務(wù)的需求不斷增加,但其健康管理服務(wù)產(chǎn)品遠不能滿足人們的需求;而現(xiàn)階段健康保險公司提供的有限健康管理保單的費用和保單的內(nèi)容還達不到客戶的期望值,同時缺乏系統(tǒng)全面的科學(xué)評估與檢后有效干預(yù)服務(wù),使得健康管理服務(wù)的“需方”滿意度和信任度下降,被服務(wù)客戶流失率增加,嚴重制約了健康體檢機構(gòu)的運營與發(fā)展。在引入健康管理來實現(xiàn)控制健康保險風(fēng)險方面,健康保險公司首先應(yīng)把健康保險產(chǎn)品開發(fā)同健康管理結(jié)合起來,對市場需求進行全面調(diào)查,通過產(chǎn)品創(chuàng)新完善健康保險產(chǎn)品體系。其次,運用健康管理手段,不斷進行保單的調(diào)整、付費方式的便捷、加強健康管理和健康保險人才隊伍的建設(shè)、加強技術(shù)創(chuàng)新,強化對健康保險經(jīng)營風(fēng)險的事前和事中監(jiān)控,完善健康保險風(fēng)險控制體系。最后,要通過全方位、個性化的健康管理服務(wù)滿足身體健康客戶的醫(yī)療保健要求,完善健康保險經(jīng)營服務(wù)體系。

[1] 陳君石,李明.個人健康管理在健康保險中的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志,2005,4(1)：30-32.

[2] 黃建始.美國的健康管理：源自無法遏制的醫(yī)療費用增長〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(15)：1011-1013.

[3] 陳飛.啟動健康管理機制發(fā)展商業(yè)健康保險〔J〕.職業(yè)時空, 2006,2(6)：63-64.

[4] 任朝相.健康管理和健康保險結(jié)合效應(yīng)之初探〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(24)：141-142.

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2011-03-11

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