陳光福，陳嘉華，黃 凱，趙曉東

(廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

我院自2008年以來(lái)采用經(jīng)皮激光汽化加臭氧治療腰椎間盤突出癥，療效滿意，并與單純采用激光治療進(jìn)行了比較，經(jīng)總結(jié)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:648例患者，男308例 ，女340例 ，年齡24－66歲，病程3－12年。腰痛220例，腰痛伴下肢放射痛428例 ，下肢麻木100例，有直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性256例，下肢感覺障礙192例 ，拇指背伸肌力及下肢肌力減弱72例，膝跟腱反射減弱136例，全部病例均由CT或(和)MRI診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備:FD－30型醫(yī)用半導(dǎo)體激光治療儀;CHY－31型醫(yī)用三氧治療儀醫(yī)用純氧;18G穿刺針(一次穿刺可同時(shí)兼激光和臭氧治療)。

1.2.2 手術(shù)方法:患者取俯臥位頭進(jìn)位，腹部加墊，C臂X光機(jī)下定位，在病變椎間隙患側(cè)后中線旁開8－12cm穿刺，表皮標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因10mL局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺與身體矢狀面成45－65度進(jìn)針針芯，刺入病變椎間盤中點(diǎn)，置入激光光纖，使光纖纖頭裸露并超出穿刺針尖約3－5mm，將半導(dǎo)體激光器功率調(diào)至15W，脈沖持續(xù) 時(shí)間為1.0S，脈沖持續(xù)時(shí)間1.0S脈沖間隔時(shí)間1.0S，使用能量400－600J。穿刺針退到中后1/3處，同法進(jìn)行，激光加臭氧法，穿刺途徑同上，激光與臭氧聯(lián)合使用，臭氧在激光燒灼結(jié)束后用一次性無(wú)菌注射器抽取濃度為50ug/mL醫(yī)用臭氧5－10mL迅速注入

1.2.3 隨訪方式及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)后 1、3、6、12d及24月以門診復(fù)查，電話等方式所有患者進(jìn)行隨訪，治療效果評(píng)價(jià)采用日本骨科協(xié)會(huì)腰痛治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)，即JOA29分法包括自覺癥狀，其他所見，日常生活動(dòng)作和膀胱功能四項(xiàng)內(nèi)容，改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(29－術(shù)前評(píng)分)×100%，改善率＞75%為優(yōu)，50% －75%為良，25% －50%為可，25%以下為劣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:各組數(shù)據(jù)均采用spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差別有顯著性。

表1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12及24個(gè)月療效觀察

2 結(jié)果

628例患者共736個(gè)椎間盤均穿刺成功.術(shù)后均有不同程度的改善，未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生.628例均獲得36個(gè)月連續(xù)隨訪，術(shù)后1，3，6，12d及24個(gè)月A組患者的JOA評(píng)分改善優(yōu)良率分別為56.79%，71.60%，73.45%，74..07% 和 73.45%.而 B 組分別為 80.86%，93.82%，94.44%，95.06% 和 93.20%.術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組的優(yōu)良率優(yōu)顯著性差異(P＜0.05).下圖是1例患者臭氧聯(lián)合激光治療術(shù)前和術(shù)后2年的CT圖像。

圖1 術(shù)前CT圖像

圖2 術(shù)后兩年CT圖像

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的治療狀況:腰椎間盤突出癥的治療方法頗多，包括無(wú)創(chuàng)措施(保守治療)，微創(chuàng)(經(jīng)皮注射術(shù)及椎間盤摘除術(shù))和外科開放手術(shù)，大多數(shù)患者首選保守治療如推拿，按摩，牽引，椎間盤操等，但保守治療效果不佳或者短期內(nèi)復(fù)發(fā)頻繁，需要選擇非血管性介入治療或外科手術(shù).外科手術(shù)治療療效肯定，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)期長(zhǎng)，費(fèi)用高，患者不易接受.近年來(lái)，微創(chuàng)介入療法治療腰椎間盤突出癥因操作簡(jiǎn)單，療效肯定，不影響脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，痛苦小及費(fèi)用低等方法得到迅速發(fā)展［1］。

3.2 PLDD和臭氧溶解術(shù)的原理:PLDD的原理:高能量半導(dǎo)體激光系統(tǒng)是通過(guò)光導(dǎo)纖維發(fā)射高能量激光使髓核很快汽化分解，有減壓和促進(jìn)部分椎間盤回縮、還納的作用，以解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的刺激，改善神經(jīng)的受壓狀態(tài)，從而達(dá)到緩解和消除臨床癥狀的目的［2］。臭氧溶解術(shù)的原理;臭氧治療腰椎間盤突出癥的機(jī)制在于①臭氧可直接氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖復(fù)合體，并破壞蛋白多糖復(fù)合物氨基酸及CH基團(tuán)的雙鍵，使水分丟失，體積縮?。?］。同時(shí)臭氧還可使髓核細(xì)胞受到損害，造成蛋白多糖合成及分泌減少，髓核減小［4，5］。②臭氧可刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，以中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量的活性氧:刺激體內(nèi)參與炎癥的細(xì)因子(如IL－1，IL－2.IL－8等)和(或)免疫抑制細(xì)胞(IL－10，TGF－)的釋放［5－7］。刺激血管內(nèi)皮釋放 NO及 PDGF等引起血管擴(kuò)張，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用，抑制前列腺素的合成，抑制緩激肽及疼痛復(fù)合體的釋放③臭氧可抑制無(wú)髓損傷的感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過(guò)刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽而起作用，類似于"化學(xué)針灸"的作用機(jī)制［8］。

3.3 PLDD分臭氧聯(lián)合運(yùn)用的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 激光是物理療法，臭氧是化學(xué)療法它們是從不同角度對(duì)髓核組織進(jìn)行減量消融，髓核總量減少，椎間盤內(nèi)壓力隨之降低。

3.3.2 互補(bǔ)作用:①激光有即刻減壓的作用，汽化產(chǎn)生的熱聚效應(yīng)對(duì)周邊區(qū)亦有即刻軟化作用.當(dāng)停止激光燒灼，立即注入臭氧，"軟化"髓核組織受到臭氧的化學(xué)溶解，另外激光燒灼后髓核組織出現(xiàn)空腔并擴(kuò)大有利于臭氧的接觸與彌散，進(jìn)一步發(fā)揮臭氧的作用，而臭氧即時(shí)作用較差，離開激光其作用明顯降低［9］，②臭氧是化學(xué)療法，根據(jù)其作用原理具有抗炎止痛作用，而激光主要為減壓作用，根據(jù)治療后癥狀即可緩解療效明顯，得到證實(shí)。

3.3.3 PLDD+臭氧溶解術(shù)聯(lián)合治療適應(yīng)癥:最佳適應(yīng)癥:是腿痛重于腰痛，跛行感覺異常等臨床癥狀有脊神經(jīng)受壓體征，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腰脊柱屈伸試驗(yàn)陽(yáng)性，足背伸拇背伸肌力減弱等，臨床癥狀和體征CT，MRI影像學(xué)表現(xiàn)一致，已經(jīng)保守治療三個(gè)月無(wú)效或反復(fù)，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤膨出，輕中度突出，纖維環(huán)完整者椎間隙高度與正常相比＞50%者為最佳治療治療適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制禁忌癥，此方法不適用于椎管狹窄，后縱韌帶骨化，游離性椎間盤突出，突出物巨大壓迫硬膜囊超過(guò)50%，對(duì)伴腰椎滑脫傳統(tǒng)手術(shù)形成的疤痕粘連椎間隙高度小于50%。

經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓加臭氧溶解術(shù)聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，痛苦少，安全性高，尤其是可達(dá)到擴(kuò)寬治療范圍，提高治愈率，增強(qiáng)近遠(yuǎn)期療效，減少各種不良反應(yīng)，患者滿意度高，是微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一;其次，我們的治愈率高的原因首先是采用臭氧聯(lián)合激光治療，另外是我們嚴(yán)格掌握了治療適應(yīng)癥，我們體會(huì)，治療最佳適應(yīng)癥是不但有腰痛而且有腿痛，癥狀體征和影像學(xué)吻合。

［1］高巖峰，趙衛(wèi)東，等.腰椎間盤突出臭氧消融療效判定的合理設(shè)計(jì)及分析［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2008，5(2):

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