劉進(jìn)秀

(河北省平泉縣醫(yī)院急診科，河北 平泉 067500)

有機(jī)磷農(nóng)藥在消化道中可迅速被吸收，與體內(nèi)膽堿酯酶迅速結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶減少乙酰膽堿大量蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)出現(xiàn)先興奮后衰竭，表現(xiàn)出一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神組系統(tǒng)狀。

1 臨床資料

我院急診科從2008年1月至2008年12月共收治口服有機(jī)磷中毒患者33例，其中男19例，女14例，年齡在16－65歲。中毒時(shí)間0.5－3h，服毒量5－100mL，患者就診時(shí)均有瞳孔縮小，流涎，口鼻分泌物增多，呼吸有刺鼻的有機(jī)磷農(nóng)藥味，全血膽堿酯酶5%－50%。結(jié)果:除倆例患者服毒量大且中毒時(shí)間長(zhǎng)死亡外，其余31例患者均痊愈出院。無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 徹底清除毒物

2.1.1 洗胃:無(wú)論患者服毒時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)洗胃。有機(jī)磷農(nóng)藥口服后，一部分殘留在胃粘膜皺襞內(nèi)，毒物經(jīng)肝腸循環(huán)后可重新入胃，毒物會(huì)增加，故主張口服中毒者一律洗胃:①患者在進(jìn)餐后服毒，神志清醒者應(yīng)先催吐后洗胃，囑患者飲溫水300－500mL，然后刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。防止食物堵塞胃管，影響洗胃的速度和效果。但對(duì)有明顯肌張力下降及昏迷患者禁止催吐，以防誤吸。②昏迷患者洗胃時(shí)應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，。清醒的患者一般采取頭低足高位，洗胃過(guò)程中不斷變換體位，并輕輕按摩胃區(qū)，避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)［1］，以徹底清除胃內(nèi)的毒物。③胃管一般由鼻腔插入，可減少患者惡心嘔吐的癥狀，對(duì)不合作者可強(qiáng)行洗胃且便于胃管的固定和保留。在床中我們觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時(shí)后，仍可聞到刺鼻的有機(jī)磷農(nóng)藥味，故應(yīng)保留胃管，24h以內(nèi)可不間斷洗胃，以后可改為間斷洗胃，每3－4h重復(fù)洗胃，能徹底清除胃腸道再分泌的毒素，減少“反跳現(xiàn)象”及中間型綜合癥的發(fā)生。④采用全自動(dòng)洗胃機(jī)，硅膠胃管洗胃。次胃管管腔粗韌性強(qiáng)，不易打折和堵塞胃管插入的長(zhǎng)度約55－70cm，大大縮短了洗胃的時(shí)間。⑤就診時(shí)大多數(shù)患者中毒物質(zhì)不確定，洗胃液一般采用溫清水，溫度35－37℃左右，溫度過(guò)低引起寒戰(zhàn)，胃痙攣，過(guò)高加速毒物的吸收。液量2－5萬(wàn)mL。⑥洗胃過(guò)程中密切觀察生命體征，洗出液的顏色，胃管是否通暢，出入液量是否平衡，避免胃內(nèi)灌入大量液體引導(dǎo)起急性胃擴(kuò)張，加速毒物吸收，大量液體也可以口鼻涌出，引起吸入性肺炎甚至窒息。如患者出現(xiàn)腹痛，洗液為血性時(shí)要立即停止洗胃。

2.1.2 吸附劑及利尿劑的應(yīng)用:洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予思密達(dá)20－30g加水200mL灌入胃管，以保護(hù)胃粘膜及減少毒物的吸收，并給予持續(xù)的胃腸減壓，能將胃腸道的毒物不斷地排出體外。

2.1.3 更換污染的衣服、被褥，反復(fù)用肥皂水清洗頭發(fā)及全身皮膚，防止毒物再吸收。徹底清除毒物是搶救成功的關(guān)鍵。

2.2 解毒劑應(yīng)用的護(hù)理

2.2.1 抗膽堿藥物:長(zhǎng)托寧是新型長(zhǎng)效抗膽堿藥。此藥作用快，肌注后20－30min血藥濃度可達(dá)最高值，半衰期長(zhǎng)，為10.34h，首次劑量按中毒輕重給予1－6mg，對(duì)中重度中毒引起的呼吸抑制和肺水腫，首劑可靜脈推注4mg。

2.2.2 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用及護(hù)理:氯磷定療效高，作用快，副作用小，可肌內(nèi)給藥也可稀釋后靜脈注射，故我科多應(yīng)用氯磷定。使用原則:①早期使用，邊洗胃邊應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。②首次足量，視病情及膽堿酯酶活性重復(fù)給藥，每日總量不超過(guò)10g，療量一般1－3d。

2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 口腔護(hù)理:由于胃管或氣管插管的插入對(duì)口腔粘膜有損傷，長(zhǎng)托寧抑制唾液分泌，使患者口干不適，易引起口腔感染。故應(yīng)做好口腔護(hù)理，每日用溫鹽水棉球擦洗口腔1－2次。清醒者可用溫開水漱口，保持口腔粘膜濕潤(rùn)，使病人感到舒適，口唇干裂者可涂護(hù)唇油。

2.3.2 心理護(hù)理:建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)有效的與患者溝通交流?？诜詺⒄叨加幸欢ǖ男睦碚系K和精神創(chuàng)傷，所以要用親切的語(yǔ)言，真誠(chéng)的愛(ài)心，耐心細(xì)致地勸導(dǎo)及安慰患者，同時(shí)做好家屬的思想工作，共同幫助患者消除不良心理因素，大打消自殺念頭，樹立重生的欲望。

4 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占我急診科中毒病人的60%以上，起病急，進(jìn)展迅速，死亡率極高。護(hù)理中及時(shí)準(zhǔn)確的觀察病情變化，正確識(shí)別“長(zhǎng)托寧化”，隨時(shí)掌握“反跳先兆”是病人痊愈的基礎(chǔ)。隨著長(zhǎng)托寧在臨床中的廣泛應(yīng)用，大大減少了頻繁注射給病人帶來(lái)的恐懼心理，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度。研究發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒1h就引起心臟病變，造成的心肌損害，包括水腫、炎癥、空泡形成和壞死［2］﹐而長(zhǎng)托寧對(duì)M2受體無(wú)明顯作用，不會(huì)增加心率，可以減少心肌耗氧量，改善心臟功能，對(duì)有心臟病史者療效更優(yōu)與傳統(tǒng)用藥阿托品，從而提高了治愈率。

［1］張曉斌，等.口服有機(jī)磷中毒昏迷患者胃管插入方法探討［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(8):650.

［2］Yavuz Y，Yurumez Y，Ciftci IH.Effect of diphenhydramine on myocardial injury caused by organophosphate poisoning［J］.Clin Toxicol(Phila)，2008，46:67 －70.