郭春明， 張長椿

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院麻醉科， 廣東 汕頭 515031)

術后疼痛會對病人產(chǎn)生十分不利的影響，術后鎮(zhèn) 痛減輕或防止了機體一系列應激反應，有利病人術后恢復過程。按傳統(tǒng)的方法，使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)痛藥物進行疼痛治療，常存在用藥不足或劑量過大的危險，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵的使用，在一定程度上避免了臨床用藥的盲目性。我院自1997年廣泛開展術后鎮(zhèn)痛以來，每年約5000個患者使用了鎮(zhèn)痛泵，提高了麻醉質(zhì)量和圍術后期病人的安全性和生活質(zhì)量，但仍有不少患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，現(xiàn)將我院術后鎮(zhèn)痛不全的原因及對策做以下分析。

1 術后鎮(zhèn)痛不全的原因

1.1 認識錯誤：有不少患者及家屬存在對術后鎮(zhèn)痛的錯誤認知，認為鎮(zhèn)痛藥對身體有不少副作用，不利于術后恢復，忍受疼痛比忍受鎮(zhèn)痛藥物所帶來的副作用要好些，有意識地少用鎮(zhèn)痛藥，導致鎮(zhèn)痛不全。

1.2 鎮(zhèn)痛泵的選擇：我科有二種鎮(zhèn)痛泵，一種為一次性簡易彈力鎮(zhèn)痛泵，容量270mL，速率2mL/h，自控給液劑量0.5mL，鎖定時間15min，別一種為美國百特微電腦AP－PCAⅡ型鎮(zhèn)痛泵，此型PCA泵功能齊全，可自行設置負荷劑量、背景劑量、PCEA量、鎖定時間等，可用于各種途徑的自控止痛。是真正意義上的按需鎮(zhèn)痛和患者自控鎮(zhèn)痛。我們曾將二種鎮(zhèn)痛泵作了比較，結(jié)論為電子PCA泵比一次性鎮(zhèn)痛泵優(yōu)越，符合安全有效的用藥原則，在一定程度上避免了用藥不足或劑量較大的危險，鎮(zhèn)痛效果較好，應激反應較少，鎮(zhèn)痛并發(fā)癥較少。雖然電子PCA泵有很多優(yōu)點，但我科目前很少使用，原因有電子PCA泵數(shù)量較少，攜帶不方便，需使用電池，常因管道阻塞、電量不足等原因而報警，管理較麻煩等。我科目前大多使用一次性PCA泵。

1.3 鎮(zhèn)痛方法的選擇：我科常用的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)和單次硬膜外注藥鎮(zhèn)痛。我們的體會是單次硬膜外注藥鎮(zhèn)痛常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果欠佳，硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)具有用藥量較少，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA，更優(yōu)于硬膜外單次注藥鎮(zhèn)痛，副作用較少，是我科最常使用的鎮(zhèn)痛方法。

1.4 疼痛藥物的選擇：硬膜外鎮(zhèn)痛既可選用羅哌卡因等局麻藥，也可選用嗎啡類藥物，而局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合使用時具有協(xié)同作用，這個配方的鎮(zhèn)痛效果最好，然而有時需取消其中一種藥物(如局麻藥可以引起低血壓，而阿片類藥會引起瘙癢)，之后再調(diào)整余下藥物的劑量。我們的體會是單純用嗎啡效果好于單純用羅哌卡因。靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類藥為主，其次為非甾體類抗炎藥，NMDA受體拮抗藥等，我們常用的藥有曲馬多、可塞風、噴他佐辛、芬太尼、舒芬太尼等，我們的體會是芬太尼和舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較佳，而舒芬太尼和等劑量的芬太尼相比，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更為完善，其鎮(zhèn)靜作用強于芬太尼，而呼吸抑制、嘔吐等并發(fā)癥比芬太尼弱。目前聯(lián)合用藥備受關注，應用平衡鎮(zhèn)痛法減少某一藥物的用量，減少其副作用，增強鎮(zhèn)痛效果。疼痛藥物選擇不當常導致鎮(zhèn)痛不全。

1.5 導管或設備原因：PCEA因硬膜外導管原因致鎮(zhèn)痛不全很常見，最常見的為硬膜外導管從硬膜外腔脫出，其次為硬膜外導管與鎮(zhèn)痛泵接頭處脫落，硬膜外管阻塞較少見。PCIA常見于靜脈留置針堵塞;誤將一次性PCA泵管道夾閉;靜脈泵接三通接頭時誤將鎮(zhèn)痛泵通路關閉，PCA泵故障、鎮(zhèn)痛損壞等均影響鎮(zhèn)痛效果。

1.6 因出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥而停用鎮(zhèn)痛泵：①術后惡心嘔吐是術后鎮(zhèn)痛最常見的并發(fā)癥之一。②幾乎所有阿片類藥經(jīng)硬膜外腔注射均可出現(xiàn)皮膚瘙癢。③術后鎮(zhèn)痛低血壓(局麻藥可引起低血壓)。④呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜。⑤尿潴留。使用阿片類藥物較易出現(xiàn)呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜和尿潴留。病房醫(yī)護人員或患者家屬常因出現(xiàn)上述并發(fā)癥而停用鎮(zhèn)痛泵，導致術后鎮(zhèn)痛不全。

1.7 管理欠規(guī)范、處理不及時：我們常出現(xiàn)的問題為術后給患者接上鎮(zhèn)痛泵后沒有向患者及家屬講清楚鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項，沒有經(jīng)常巡訪病人，沒有向患者留下聯(lián)系方式，當患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)痛并發(fā)癥時沒有及時處理。

2 鎮(zhèn)痛不全的防范對策

2.1 糾正錯誤認識，糾正患者能忍則忍、鎮(zhèn)痛藥對身體有害的觀念。術前向患者講明術后鎮(zhèn)痛對病人轉(zhuǎn)歸的改善，如改善心肌缺血，減少肺部并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復，減少靜脈血拴形成，縮短住院時間，爭取患者及家屬的配合。

2.2 盡量選用微電腦病人自控鎮(zhèn)痛泵，對年老體弱，病情較重，體質(zhì)較差等患者更應選用電子PCA泵。

2.3 盡量使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。我科術后鎮(zhèn)痛70%以上為PCEA，它具有用藥量少，止痛效果可靠，術后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥較少等優(yōu)點，但當硬膜外穿刺或置管疑有硬脊膜較大損傷，或硬膜外阻滯效果欠佳時應選用靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。盡量別選用單次硬膜外注藥鎮(zhèn)痛。

2.4 鎮(zhèn)痛藥物的選擇。在PCEA中，中小手術、體質(zhì)較差者可以單純使用嗎啡鎮(zhèn)痛，較大型手術、體質(zhì)較好者可選用嗎啡十羅哌卡因鎮(zhèn)痛。在PCIA中鎮(zhèn)痛藥以阿片類為主，我們常選用舒芬太尼，也可以合用其它藥物，選擇時應注意配伍禁忌，與藥物的相互作用。

2.5 防范導管或設備原因?qū)е碌逆?zhèn)痛不全：①預防硬膜外導管脫出硬膜外腔的措施為將硬膜外導管留置在硬膜外腔約6cm，用6×7cm的小敷貼固定后，再用8×25cm的手術薄膜固定，同時交代患者及家屬注意保護。②我們將硬膜外導管與鎮(zhèn)痛泵接頭處用膠布固定，外包一敷料紗，再用膠布固定，能有效防止硬膜外導管從鎮(zhèn)痛泵接頭處脫落。③硬膜外導管阻塞時，可用5mL注射器經(jīng)硬膜外導管用力推注生理鹽水，若無效則邊推注邊慢慢拔硬膜外導管，一般能解除阻塞，若估計硬膜外導管已退出硬膜外腔則改為靜脈泵鎮(zhèn)痛。④PCIA鎮(zhèn)痛時，PCA泵和靜脈留置針的連接最好使用肝素帽而不用三通接頭，同時交代患者不要把PCA泵管道夾閉，若靜脈留置針阻塞或脫落，則重新留置。⑤PCA泵故障或損壞，則設法解除故障或重新?lián)Q一鎮(zhèn)痛泵。

2.6 防治術后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：①惡心嘔吐：術后預防性用藥較嘔吐發(fā)生再處理效果好，我們常在手術畢前輸注阿扎司瓊10mg，將適量欣貝等止嘔藥加入PCA泵中，出現(xiàn)嘔吐時再追加止嘔藥。②皮膚瘙癢：我們將5mg地塞米松注入硬膜外腔，再將5mg地塞米松注入鎮(zhèn)痛泵中持續(xù)給藥，對嗎啡所致的瘙癢有明顯效果，若經(jīng)處理癥狀無好轉(zhuǎn)，可將PCA泵中的嗎啡改為局麻藥。③術后鎮(zhèn)痛低血壓：血壓下降常見于使用局麻藥的硬膜外鎮(zhèn)痛，因血管擴張效應而加劇有效血容量不足，容量治療是糾正低血壓的有效措施，必要時使用血管活性藥物，我們對年老體弱、血容量不足或出血較多、中小手術者，PCEA鎮(zhèn)痛藥以嗎啡為主。④呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜：PCEA呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率明顯低于PCIA，故應盡量選用PCEA，并于術中予以負荷劑量，以便觀察。術后鎮(zhèn)痛應根據(jù)病人的體質(zhì)選用合適的鎮(zhèn)痛藥和劑量，一旦發(fā)生呼吸抑制或過度鎮(zhèn)靜，予以吸氧，保持呼吸道通暢，暫停使用PCA泵，給予納洛酮、佳蘇侖等拮抗藥。⑤尿潴留：可予以留置尿管。

2.7 經(jīng)常隨訪，及時處理：術后鎮(zhèn)痛要經(jīng)常隨訪，可留下手機號碼以方便患者家屬隨時聯(lián)系，只要及時發(fā)現(xiàn)問題和及時處理，絕大部分鎮(zhèn)痛不全能夠補救。如PCEA鎮(zhèn)痛不全可以追加一個負荷量，調(diào)大鎮(zhèn)痛藥劑量或加用局麻藥，若效果仍欠佳，可加用一微電腦病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。如PCIA鎮(zhèn)痛不全，可以采取合用藥方式。